可降解封堵器成功挑战33mm超长隧道PFO封堵病例分享
2024-11-30 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于陕西省
60 岁男性因左侧肢体乏力住院,发现卵圆孔未闭,经食道超声等检查评估,手术中采用冠脉导丝过隔,选用可降解封堵器成功封堵,介绍病例及相关注意事项。
1 病例分享
基本信息
患者男性,60岁。主诉:发现卵圆孔未闭2天。
现病史:患者因“左侧肢体乏力”住院神经内科,头颅MR平扫1.5T MR平扫+DWI+SWI。1. 两侧基底节区急性梗死灶。2. 两侧基底节区、半卵圆区腔隙性脑梗死,伴部分软化灶;老年脑。3. SWI未见明显微出血灶。
完善常规经食管超声心动图:提示卵圆孔未闭(固有型,宽2.4mm,长33mm,中量分流)、右心声学造影及发泡试验阳性(Ⅱ级)。
2 临床策略
选伞考量
经食道超声下测量:宽2.4mm,长33mm,属于长隧道型PFO,拟选择对称型封堵器,BDPFO-Ⅰ 2828,14F可降解鞘。
术前策略
显影点可在DSA下作为伞盘展开定位的辅助,在封堵器展开释放阶段采取超声引导为主的释放方式。
3 手术过程
过隔
由于隧道过长,过隔困难,常规导管导丝及房间隔穿刺鞘支撑法均难以过隔,最终采用冠脉导丝配合房间隔穿刺鞘成功过隔。
释放左盘面
DSA下可见左盘释放。
牵拉成型线使左盘成型,左盘的Mark点靠近腰部Mark点。
超声下可见左盘贴壁。
释放右盘面
DSA下可见右盘Mark点被推出鞘管,与其余三个Mark点靠近。
超声下可见封堵器骑跨于房间隔两侧。
成型锁定
牵拉成型线进行锁定,DSA下可见4个Mark点聚拢。
牵拉试验
DSA下钢缆轻轻牵拉,4个显影点相对位置未发生变化,锁定成功。
释放封堵器
DSA下逆时针旋拧钢缆,成功释放封堵器。
超声下可见封堵器紧密贴合房间隔。
4 病例小结
1. 根据卵圆孔未闭解剖学特征,卵圆孔未闭可分为简单型和复杂型,复杂型卵圆孔未闭与脑血管事件的发生和复发密切相关,具有重大临床意义。而其中如出现:长隧道卵圆孔未闭(≥10mm)、房间隔膨出瘤、卵圆孔未闭较大(≥2mm)、原发隔活动度≥6.5mm、Eustachian瓣>10mm或Chiari网、静息状态或Valsalva动作时大量右向左分流、低角度卵圆孔未闭(下腔静脉与卵圆孔未闭的夹角≤10°)等高危解剖学特征时则被视为高危卵圆孔未闭,更容易引发不明原因缺血性卒中[1]。
2. 因此针对此类高危卵圆孔未闭患者,术前术中应通过心超或经食道心超(TEE)仔细评估PFO的大小、长度、结构特征及周边结构关系。在选择封堵器时,应根据其结构特征,选择合适的封堵器进行封堵,以确保封堵效果。
3. 本例患者存在脑梗死,经食道超声下检查发现存在PFO,PFO宽2.4mm,隧道长33mm,属于超长隧道PFO。因隧道过长,过隔时采用导丝导管法与房间隔穿刺鞘支撑法均未成功,考虑冠脉导丝头端柔软可穿过复杂PFO、表面光滑可减少对房间隔组织的摩擦和损伤,术中采用冠脉导丝配合房间隔穿刺鞘成功过隔。
4. 使用传统的金属封堵器进行长隧道PFO封堵,由于封堵器腰部距离固定,且材质较硬,可能导致左盘无法完全展开,易被拉进隧道内,撑开隔瓣,而形成残余分流。可降解封堵器顺应性强,腰部可充分填充隧道,该例手术选择BDPFO-Ⅰ 2828封堵器,成型锁定后左右盘面稳固扣合隔瓣,腰部形成有效封堵,术后超声下确认无残余分流,封堵成功,进一步验证了可降解PFO封堵器在治疗复杂PFO中的有效性。
感谢上海长海医院秦永文主任的技术支持,感谢上海市杨浦区中心医院王豪主任的病例分享
参考文献:
1.《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识2024》
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