热射病合并横纹肌溶解综合征及前臂骨筋膜室综合征1例

2020-03-23 杨乾坤 陈通 裴祎 中国医科大学学报

患者,男,59岁,环卫工人。入院前2h于高温环境中被人发现意识不清,伴肢体抽搐、尿潴留、小便失禁。

热射病(HS)是由高温、高湿环境引起的,主要表现为人体核心温度严重升高(通常>40℃)和中枢神经系统功能障碍(谵妄、好斗、惊厥、昏迷等),同时伴有机体生理内环境严重紊乱、组织器官广泛损伤的一组临床综合征。HS能够引起许多严重的并发症,如凝血功能障碍、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血、横纹肌溶解综合征(RM)等。RM是指各种原因引起的横纹肌损伤,导致肌细胞内的酶类、离子和小分子等物质进入外周血的一组临床综合征。RM能够引起急性肾功能损伤(AKI)、电解质紊乱、严重心率失常等,是导致患者死亡的重要原因之一。HS合并RM时提示病情严重,预后较差,需积极治疗。RM除引起AKI外,还可引起骨筋膜室综合征(OCS)或在肢体受压等情况下诱发OCS,需及早切开减压,切开后切口需要妥善处理,避免感染。HS同时出现RM和OCS时,不但提示患者病情危重,同时也增加了治疗的难度,临床上需要积极妥善处理,挽救患者生命。本文报道了1例HS合并RM和OCS患者的诊治经过,旨在为此类患者的治疗提供一定参考。

临床资料

患者,男,59岁,环卫工人。入院前2h于高温环境中被人发现意识不清,伴肢体抽搐、尿潴留、小便失禁。紧急送至附近医院后出现高热、抽搐,对症治疗后转入我院急诊科治疗。入院查体:体温38.6℃,脉搏110次/min,呼吸25次/min,血压151/73mmHg,意识不清,呼之不应,抽搐,双瞳孔等大,直径约2mm,听诊双肺呼吸音粗,闻及少许干湿啰音,心律齐,心率110次/min,无杂音,腹软,余查体不能配合,肠鸣音4次/min,双上肢轻微肿胀,双下肢无浮肿。实验室检查结果如下。血常规:白细胞15.7×109/L,中性粒细胞12.78×109/L,中性粒细胞百分比84.1,血红蛋白86g/L,血小板187×109/L。生化:总蛋白40.4g/L,白蛋白19.2g/L,白/球比0.91,血肌酐86.8μmol/L,血糖12.04mmol/L,Na+133.3mmol/L,Ca2+1.84mmol/L,肌酸激酶1600U/L,乳酸脱氢酶677U/L。血气分析(吸氧状态,吸氧浓度45%):pH7.46,二氧化碳分压26.4mmHg,氧分压172mmHg,二氧化碳总量19.3mmol/L,标准碳酸氢盐20.9mmol/L,实际碳酸氢盐18.5mmol/L,阴离子间隙5.1mmol/L;肌酸激酶同工酶16.43ng/mL,高敏肌钙蛋白T190.8pg/L,肌红蛋白>3000ng/mL,N端-前脑钠肽1674pg/mL,降钙素原5.70ng/mL;凝血功能D-二聚体1.24mg/L,纤维蛋白原4.91g/L。心电图:窦性心动过速。临床诊断:(1)HS;(2)RM;(3)Ⅰ型呼吸衰竭;(4)离子紊乱;(5)糖尿病;(6)双上肢骨筋膜室高压。

治疗

入院后,在完善相关检查的同时,予以物理降温、经口气管插管呼吸机辅助通气(同步间歇指令通气模式,吸氧浓度45%,潮气量500mL,呼气末正压5cm水柱,血氧饱和度维持在98%)、丙泊酚和咪达唑仑镇静、布托菲诺镇痛、丙戊酸钠止抽、输滤白病毒灭活冰冻血浆改善凝血、输注滤白红细胞悬液改善贫血、美罗培南抗感染、乌拉地尔控制血压、奥美拉唑抑酸、营养心肌、促醒等治疗,同时行右锁骨下静脉穿刺置管术监测中心静脉血压,股静脉穿刺行连续性肾脏替代治疗(CRRT)(连续性静-静脉血液滤过模式)。

入院第2天,患者左上肢肿胀加重,伴水泡出现,考虑左上肢OCS可能性大。行床旁保肢切开减压引流术,术后伤口以油纱填充引流,可触及桡动脉搏动;右上肢肿胀较入院时未见明显加重,肢体动脉搏动及皮温正常,未切开减压,继续观察。入院第4天,患者左侧肢体肿胀较前未见明显缓解,切口处渗血较多,皮肤表面有水泡,实施真空负压封闭引流(VSD)膜覆盖术,术后持续VSD,其余治疗同前。入院第7天,患者意识恢复。入院第8天,患者脱离呼吸机,改为鼻导管吸氧,继续输注滤白病毒灭活冰冻血浆和滤白红细胞悬液改善凝血功能和贫血;停止使用CRRT。入院第10天,患者双侧肢体肿胀逐渐缓解。入院第11天,患者神志清晰,病情平稳,行VSD后7d,拆除VSD,上臂解压切口处愈合良好,左前臂及手背侧切口处见黄色渗出物,予以清创、减张缝合后,再行VSD,持续冲洗。入院第24天,患者手背侧切口愈合,左前臂桡侧切口未愈合,瘢痕化,清创后再次行VSD覆盖,持续冲洗。入院第31天,拆除VSD,切口愈合良好,患肢握拳有力,出院回家疗养。

讨论

HS和RM的病理生理和诊断 HS是一种身体体温严重升高和中枢神经系统功能障碍的危重疾病,临床主要表现为好斗、谵妄、抽搐、昏迷等。根据有无劳力性因素,HS可分为经典型HS和劳力型HS。经典型HS主要由高温环境下体温调节功能障碍和散热减少引起,主要发生于老人、小孩和有基础疾病的人群;而劳力型HS则多由高温、高湿环境中进行高强度体能作业引起,高危人群为部队官兵、青壮年人以及运动员等。HS的发病机制及病理生理主要为机体热调节功能障碍以及与之相关的热力损伤作用、凝血功能障碍和免疫调节功能异常等,几种因素相互作用最终引起系统性炎症反应和多器官功能障碍。

RM是指各种原因引起的横纹肌损伤,导致肌细胞内的酶类、离子和小分子等物质进入外周血的一组临床综合征。引起RM的因素大致可分为物理因素和非物理因素,物理因素主要包括挤压与创伤、运动及肌肉过度活动等;非物理因素主要包括药物、毒物、感染、电解质紊乱、自身免疫性疾病等。发生RM时横纹肌细胞内的正常酶(如肌红蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等)会大量入血,引起一系列生化指标的改变,这是诊断RM的重要依据。RM的诊断主要包括病因诊断、RM诊断及其并发症的诊断3个方面,主要依据包括:(1)存在引起RM的病因;(2)血、尿肌红蛋白显著升高;(3)血肌酸激酶显著升高,通常大于正常峰值5倍(1000U/L);(4)尿潜血试验阳性而镜下未见红细胞。RM最常见的并发症是AKI,发生率约为13%~50%,出现AKI后病死率高达20%~50%。在排除原发性肾脏疾病后出现下列情况时,应高度怀疑AKI:少尿、无尿、血尿素氮>14.3mmol/L、血肌酐>176.8μmol/L、血尿酸>475.8μmol/L,血钾>6mmol/L,血磷>2.6mmol/L,血钙<2mmol/L。临床上怀疑RM时,应进行血、尿肌红蛋白和肌酸激酶的检查,同时应进行肾功能、电解质等化验,确定是否存在肾功能损害。

本例患者中引起RM的病因是HS,属于非物理因素,入院时患者血肌酸激酶1600U/L(>1000U/L),肌酸激酶同工酶16.43ng/mL(正常上限值3.4倍),乳酸脱氢酶677U/L(正常上限值1.09倍),高敏肌钙蛋白T190.8pg/mL(正常上限值13.6倍),肌红蛋白3000ng/mL(正常上限值41.67倍),N端-前脑钠肽1674pg/mL(正常上限值5.58倍),K+4.38mmol/L,血肌酐86.8μmol/L。结合患者临床表现及病史,HS合并RM诊断确立,同时患者肢体出现水泡、皮肤颜色变化,OCS诊断成立。因此,本例患者的处理主要集中在HS、RM和OCS的综合治疗上。

HS、RM以及相关并发症的综合处理 HS的救治主要包括现场救治和院内救治两个环节。现场救治主要包括脱离高热环境,稳定气道、呼吸,温度测量,物理降温等。院内救治措施主要包括多种措施联合降温,镇静,给氧,保护大脑功能,CRRT,抗凝治疗,抗炎治疗,肠内营养等。RM的治疗原则为尽快去除病因,及早给予大量补液和碱化尿液治疗,防治危重并发症;治疗的关键在于早期液体复苏,纠正低血容量,预防AKI。对于OCS,最有效的方法是切开减压,切开后切口的护理建议采用VSD技术。从HS和RM的救治原则可知,无论是单纯HS、单纯RM、还是HS合并RM,CRRT均是重要且非常有效的治疗手段。本例患者入院时并未发生AKI,且整个治疗过程中血K+、血肌酐均处于正常范围,其最主要的原因是患者入院后立即开始实施CRRT,有效预防了AKI的发生。此外,在实施CRRT治疗约1周后,血肌红蛋白、N端-前脑钠肽、肌酸激酶同工酶、降钙素原均显著下降,表明早期实施CRRT可有效清除有害物质,对预防AKI及多器官功能障碍有重要意义。

CRRT借助体外循环技术,可达到两个主要目的:一是有效降温;二是清除机体有害物质,维持机体内环境稳态。CRRT治疗能有效清除血肌酐、肌红蛋白、干扰素-α、白细胞介素(IL)-1、IL-2等物质,打破HS由系统性炎症反应向弥散性血管内凝血、多器官功能障碍和AKI等的恶性循环发展。对于CRRT实施的时机,虽然无统一标准,但大量研究均建议早期实施CRRT,特别是在肾功能损害之前实施CRRT。王均祎等应用CRRT对35例RM患者进行治疗,结果显示CRRT治疗2h时血肌红蛋白和超滤液中肌红蛋白量即可显著下降,治疗6和8h后其浓度下降不显著,这表明早期CRRT可有效清除肌红蛋白,避免AKI的发生。对于采取何种CRRT模式,目前主要包括连续性静-静脉血液滤过和连续性静-静脉血液透析滤过2种模式,两者均能有效清除血肌红蛋白,但连续性静-静脉血液滤过对血肌酐的清除效果较好,而连续性静-静脉血液透析滤过对清除IL-6、IL-8等小分子的清除率较高。但陈刚等的研究却显示,连续性静-静脉血液滤过和连续性静-静脉血液透析滤过2种模式治疗RM患者,其15、28及60d的存活率无显著差异。因此,临床上2种模式均可用于治疗RM患者。

此外,本例患者OCS减压切口的护理采用了VSD技术,针对患者的切口情况先后实施了3次VSD,最终切口愈合,患肢功能保持较好。VSD技术主要是通过聚氨酯薄膜(生物半透膜)和聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫(VSD敷料)进行创口持续性负压引流,将各种渗出物和炎性因子及时排除体外,能够有效控制伤口感染、促进创面愈合、减少并发症等。其最大的特点就是及时清除坏死物质和通畅引流,从而加速创面愈合。

综上所述,对于HS合并RM的患者,早期实施CRRT能够有效预防AKI和多器官功能障碍;治疗过程中患者出现肌肉疼痛加重、肢体肿胀明显、肌酶增高等情况时,需早期切开减压,切口护理推荐使用VSD技术。

原始出处:

杨乾坤,陈通,裴祎,张晓晶.热射病合并横纹肌溶解综合征及前臂骨筋膜室综合征1例报道[J].中国医科大学学报,2020,49(01):91-93.

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