ESC 2021丨陈纪言、董吁钢、罗建方、董少红、刘启明：聚焦艾多沙班全新RCT和RWE结果，紧跟房颤抗凝前沿

随机对照试验（RCT）是检测医学新药物、新器械和新技术的重要手段，是目前指南推荐的最高级别证据。真实世界证据（RWE）在更广范患者群体中检验RCT研究成果，是重要的补充证据。RCT和RWE研究进展不断推动指南和实践的更新。2021年9月15日，由广东省人民医院陈纪言教授担任主席，中山大学附属第一医院董吁钢教授、广东省人民医院罗建方教授、深圳市人民医院董少红教授、中南大学湘雅二医院刘启明教授在线分享并讨论了ESC 2021大会上公布的艾多沙班随机对照试验和真实世界研究结果，为临床实践中房颤抗凝提供重要参考。

罗建方教授：ENVISAGE-TAVI AF研究证实艾多沙班在TAVI房颤抗凝中疗效不劣于华法林

ENVISAGE-TAVI AF研究是首个NOAC在TAVI房颤患者中开展的具有临床终点检测效能的试验，证实艾多沙班主要疗效终点（NACE：全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中、SEE、瓣膜血栓形成、ISTH定义的大出血）和次要疗效终点（缺血性卒中）均非劣于VKA。艾多沙班与VKA大出血差异主要基于胃肠道大出血，而颅内出血、危及生命的出血或致死性出血风险相当。艾多沙班次要安全性终点全因死亡风险非劣于VKA。进一步分析显示，在整个试验过程中，艾多沙班组停药率显着低于VKA（30.2% vs. 40.5%）；VKA组出血风险低可能与部分患者INR控制不佳有关，尤其是在随机分组后前60天，TTR（治疗期间达到目标INR的百分比）＜60%。

另外，研究人群基线时普遍高龄且合并症较多，出血风险增加；大多数患者（近60%）抗凝治疗同时接受抗血小板治疗，出血风险更高。亚组分析显示，符合剂量调整标准接受艾多沙班30 mg治疗的患者，大出血及胃肠道大出血风险均非劣于VKA，且全因死亡和非心血管死亡结局均优于VKA。罗教授表示，研究结果值得我们深思，对TAVI房颤患者的抗栓治疗，还需要开展更多研究进一步探索，要根据剂量和伴随用药等因素做好评估，注重个体化分析和策略制定。

董吁钢教授：真实世界证据进一步夯实艾多沙班用于房颤抗凝的良好疗效和安全性

ETNA-AF Global研究是全球规模最大的单个NOAC的前瞻性、非干预性研究，共纳入27，617例患者，其中欧洲13，417例，日本11，330例，韩国和中国台湾2870例。ESC 2021会议上共发布7项ETNA-AF研究结果，证实真实世界实践中艾多沙班治疗与ESC房颤指南推荐（CHA2DS2-VASc评分女≥3/男≥2）高度一致；艾多沙班在真实世界研究与随机对照试验中的疗效一致，出血事件更少；艾多沙班治疗第2年缺血性卒中和大出血年发生率较第1年更低；主观/客观虚弱均增加房颤抗凝患者心血管事件风险；校正年龄后，缺血性卒中/TIA/SEE的预测因子为TIA病史、CHA2DS2-VASc评分、卒中病史、主观虚弱和HAS-BLED评分，大出血的预测因子为GFR-CG、大出血或临床相关非大出血、HAS-BLED评分、心衰病史、主观虚弱、大出血病史和慢性阻塞性肺病（COPD）；艾多沙班治疗2年期间90%的患者无肾功能恶化。

日本ANAFIE注册研究显示，NOAC组CrCl 30 ~＜50 ml/min和≥50 ml/min患者卒中/SEE风险显着低于华法林组；多重用药增加事件风险，但不影响NOAC相对华法林的有效性和安全性；无论伴/不伴心衰，与华法林相比，NOAC治疗患者临床终点事件均较低；出血高危患者中，LVEF降低的HF和1年内跌倒是大出血独立预测因子。

ETNA-AF China研究计划招募100家机构的5000例患者，随访2年，目前已纳入1600余例患者，相信该研究会取得与其他地区研究一致的结果，证实艾多沙班在中国患者中的疗效和安全性。

董少红教授：临床医生要及时更新知识储备，紧跟前沿，与时俱进

对TAVI房颤患者的抗栓治疗仍在探索中。目前的推荐是若患者不需要抗血小板（简称抗板）治疗，则单用一种口服抗凝药物，NOAC或VKA均可。NOAC的优势在于减少反复监测需求，患者依从性更好，能使血栓风险和出血风险得到最好平衡。ENVISAGE-TAVI AF研究中艾多沙班组消化道出血风险增加，但颅内出血风险未增加，整体安全性仍是值得肯定的。因为TAVI患者多为高龄，常存在多脏器功能障碍，且主动脉瓣狭窄患者肠道血管畸形发生率高，出血风险相对升高，这可能是我们分析研究结果时需要考虑的因素。

RCT研究是在严格设定人群中开展的，实际临床患者人群更广范。目前已有多种评估手段帮助我们判断患者卒中和出血风险高低以及合并症如肝肾功能不全的严重程度。合并用药也是临床需要考虑的一个重要方面，2021 EHRA NOAC应用指南对此给出了详细推荐，明确了需要进行NOAC剂量调整的情况。充分做好个体化评估，依据指南推荐和临床经验，我们才能对复杂的临床情况做出正确判断。真实世界研究结果让我们对艾多沙班在老年和特殊房颤患者群体中应用的安全性和依从性更有信心，对临床实践有更大的指导意义。更多研究仍在不断进行中，指南也会不断更新，我们要随时调整我们的认识，与时俱进。

刘启明教授：ENVISAGE-TAVI AF研究为TAVI房颤患者抗栓治疗增添新的循证证据

抗栓治疗始终是一把双刃剑，应用适当可以预防卒中，应用不当则可能导致出血。我们知道，外科主动脉瓣置换术后，若采用机械瓣，需终身抗凝治疗；若采用生物瓣，根据欧美指南推荐，如无房颤等需要长期抗凝治疗的指征，则可术后抗凝治疗3个月。但TAVI置入生物瓣膜后，2017年欧美指南推荐双联抗板治疗，而非抗凝治疗。TAVI术后抗栓治疗有待进一步研究，积累更多循证证据。研究显示，对TAVI患者，与抗板治疗相比，利伐沙班增加死亡/血栓栓塞和全因死亡风险，而阿哌沙班主要终点发生率并不优于抗板治疗。在TAVI房颤抗栓治疗证据尚不充足的现状下，艾多沙班的ENVISAGE-TAVI AF研究为这一领域增添了新的循证证据。在该研究中，艾多沙班疗效不劣于华法林，停药率明显低于华法林，且30 mg艾多沙班组的胃肠道大出血风险不劣于华法林，全因死亡和非心血管死亡则优于华法林。在房颤患者中，艾多沙班60 mg和30 mg均有充分的研究证据支持，且在老年和肾功能不全患者中有一定优势，真实世界ETNA-AF研究最新结果也再次证实了这一点。基于循证医学证据和临床实践经验，艾多沙班在老年人群中的应用可能有更广阔的前景。

陈纪言教授：ETNA-AF China研究正在进行中，更多艾多沙班临床效果数据值得期待

ESC年会最新公布的ENVISAGE-TAVI AF研究结果，为我们未来在TAVI房颤患者中如何应用抗凝药物，提供了非常重要的参考证据。既往RCT研究证实，在房颤患者尤其是亚洲房颤患者中，艾多沙班抗凝治疗优于华法林，即使在特殊人群包括老年患者以及肾功能不全患者中，这种优势仍然非常显着。ETNA-AF Global研究、 ETNA-AF Europe研究和日本真实世界研究与RCT研究的结果一致，艾多沙班临床实践应用与指南推荐高度一致，有非常好的安全性和疗效。这些信息对我们在临床实践中房颤抗凝治疗非常有帮助。值得关注的是，中国的真实世界研究即ETNA-AF China也正在进行中，期待更多研究为我们带来更多有关艾多沙班临床效果的信息。