自体肋软骨联合膨体行隆鼻修复术后鼻小柱皮肤坏死一例

2019-10-19 张锦松 戴传昌 中国美容整形外科杂志

患者女性,28 岁,因单纯硅胶隆鼻术后鼻外形不佳 3 年 余入院。专科检查:鼻尖、鼻小柱左偏,鼻背及鼻根处高度适 中,包膜挛缩明显,两侧鼻翼退缩,鼻孔外露,鼻背于下 1/3 段 向左侧偏斜,两侧鼻孔尚对称,鼻小柱中下 1/3 交界处可见陈 旧性手术瘢痕,可触及鼻背假体移动,双侧鼻腔通气功能正 常。术前梅毒血清学检查提示 TRUST阳性(++),TRUST滴度 1∶4(±),TP抗体阳性;其余检查全

近年来,经假体隆鼻术后要求行修复手术的患者逐渐增 多[1-3]。自体肋软骨作为隆鼻材料,具有组织相容性好、质地坚 韧、来源相对充足、术后形态自然等优点;使其在临床上的应 用越来越广泛,但术后并发症也相对较多,主要包括鼻部移 植物弯曲、吸收,术后感染、水肿、切口瘢痕以及气胸、胸廓畸 形等[4-8]。2018 年 10 月,笔者救治了 1 例自体肋软骨联合膨 体隆鼻修复术后早期鼻小柱皮肤发生血运障碍的患者,避免 了鼻小柱皮肤全层坏死。现报道如下。

1 病例资料

患者女性,28 岁,因单纯硅胶隆鼻术后鼻外形不佳 3 年 余入院。专科检查:鼻尖、鼻小柱左偏,鼻背及鼻根处高度适 中,包膜挛缩明显,两侧鼻翼退缩,鼻孔外露,鼻背于下 1/3 段 向左侧偏斜,两侧鼻孔尚对称,鼻小柱中下 1/3 交界处可见陈 旧性手术瘢痕,可触及鼻背假体移动,双侧鼻腔通气功能正 常。术前梅毒血清学检查提示 TRUST阳性(++),TRUST滴度 1∶4(±),TP抗体阳性;其余检查全部正常。根据患者病史、 症 状、体征及局部鼻部皮肤条件等综合考虑,并与患者本人充 分沟通后决定予以自体肋软骨联合膨体行鼻修复术。手术过 程:⑴术中于右侧乳房下皱襞处行一长约 2 cm切口,取出长 约 4cm肋软骨备用。⑵于鼻小柱原切口处切开皮肤,分离皮 下组织,并向上分离大翼软骨、上外侧软骨及鼻中隔软骨至 键石区,分离过程中取出原硅胶假体,并完整去除包膜囊,然 后使用骨膜剥离子充分分离鼻背及相连面颊部皮肤软组织, 充分动员鼻面沟附近皮肤组织。⑶将肋软骨雕刻成鼻小柱支 撑移植物,类似“蘑菇头”状和“H”形鼻背延伸移植物,类似 “榫卯”结构;将“H”形“榫卯”结构一侧固定于键石区,一侧 固定于鼻小柱支撑移植物肋软骨“蘑菇头”下方,并根据皮 肤张力情况调整“蘑菇头”于合适高度,依次缝合固定后,根 据鼻尖及鼻背情况将膨体雕刻成“柳叶”形,并放置于鼻背 部。⑷以 6-0PDS线间断缝合鼻小柱皮肤切口,并于鼻背部 佩戴鼻夹,鼻孔内佩戴鼻管。⑸术后予以左氧氟沙星和甲硝 唑预防感染、巴曲停止血等对症治疗。 术后 24h,鼻小柱中 1/3 处皮肤暗紫,棉签轻按后肤色变白,针刺后可见暗红色血液流出,考虑是由于动脉供血不足 及局部淤血所致,拆除张力较大的切口处缝线 1 针,并予以 罂粟碱 0.2ml局部皮下注射,每隔 6~8h 注射 1 次,同时予以 肝素钠浸润纱布条局部湿敷。术后 48 h,暗紫色皮肤处肤色 逐渐好转,但仍有小部分皮肤呈暗紫色。术后 72h,鼻小柱皮 肤由暗紫色转为红色,表明鼻小柱血运恢复正常,故停用罂 粟碱,但继续予以肝素钠湿纱布湿敷。术后 4d,鼻小柱中 1/3 处皮肤表皮逐渐坏死变黑,每天予以碘伏进行消毒预防感 染,并停用肝素钠湿敷。术后 10d,可见表皮坏死形成黑色痂 皮。术后 1 个月见黑色痂皮大部分脱落,鼻小柱皮肤色泽接 近正常。术后 4 个月,黑色痂皮完全脱落,鼻小柱皮肤色泽基 本恢复正常,表面稍有点状凸起。见图 1。



图 1 自体肋软骨联合膨体行隆鼻修复术后至鼻小柱皮肤坏死 a. 术后 24 h b. 术后 48 h c. 术后 72 h d. 术后 10 d e.术后1个月 f.术后4个月

2 讨论

自体肋软骨作为自体隆鼻材料具有诸多优点,尤其适用 于隆鼻术后的修复手术。但其术后亦可能发生多种并发症, 如鼻部移植物弯曲、吸收,术后感染、水肿、切口瘢痕等,而自 体肋软骨隆鼻术后出现鼻小柱皮肤坏死对笔者而言尚属首 次遇到。因鼻部血供丰富,主要由面动脉及眼动脉分支供血, 包括鼻背动脉、鼻外侧动脉、鼻翼动脉、鼻翼下缘动脉、鼻中 隔动脉等[9-10]。动脉在鼻孔周围呈环形分布。静脉通过面静脉 及翼静脉丛,经眼静脉进入海绵窦[11]。故鼻部皮肤发生坏死的 可能性较小,本例患者早期出现鼻小柱皮肤血运障碍的可能 原因:⑴术中鼻小柱切口位置可能未沿原切口切开,而是低 于原切口位置切开,此原因造成血运障碍的可能性最大。因 本患者鼻小柱原切口处瘢痕不明显,行鼻小柱切开时很有可 能未沿原切口切开,从而导致原切口线与新切口线之间的皮 肤坏死。因患者之前在行开放性切口隆鼻术时,鼻小柱动脉 已被破坏,其术后切口线以上部分鼻小柱皮肤主要依靠鼻背 及鼻外侧动脉分支自上而下供血,切口线以下部分仍主要由 鼻小柱动脉及其分支供血,当再次手术时鼻小柱切口低于原 切口, 2 条切口线之间的鼻小柱皮肤几乎无血液供应,故很容 易发生坏死。⑵鼻小柱切口缝合时张力较大,导致鼻小柱支 撑移植物对鼻小柱皮肤的压力也较大,从而导致鼻小柱皮肤 血运障碍[7]。⑶鼻小柱切开分离时,分离层次过浅,导致皮肤 坏死,此原因造成血运障碍的可能性较小。⑷患者既往有梅 毒感染史,追溯病史发现患者曾有不洁性生活史。虽自诉已 行正规梅毒治疗,且目前处于随访状态,但因患者本人对感 染梅毒的时间及具体临床表现描述不清,故不排除患者曾感 染梅毒较长时间后,才被发现并予以正规治疗。虽然梅毒螺 旋体在后期主要通过侵袭大动脉(如主动脉等)而对人体造成巨大危害,但其亦可侵袭人体中、小动脉造成动脉内膜炎 或动脉周围炎,并使血管内膜纤维细胞增生,外膜纤维化,同 时可伴有淋巴细胞和浆细胞浸润,最终造成管腔狭窄[12-13]。因 此,也有可能是因为梅毒螺旋体侵袭鼻部血管造成患者本身 血管病变,加之因手术过程中对鼻部组织及血管的破坏,从 而导致术后鼻小柱皮肤血运障碍。患者术后鼻小柱皮肤出现 血运障碍的原因可能为上述一种原因造成的,也可能是由以 上几种原因共同造成的。

当患者术后早期发生鼻小柱皮肤血运障碍后,我们采取 的治疗措施及分析原因如下:首先立即停用止血药物,然后 拆除肤色暗紫严重处皮肤缝线 1 针,见少许暗黑色积液流 出,棉签轻轻按压后见鼻小柱皮肤变白,毛细血管反应迟钝, 考虑主要由于动脉供血不足所致,怀疑合并静脉回流受阻, 及时予以罂粟碱局部按时定量注射,并予以低分子肝素钠湿 纱条局部湿敷。罂粟碱属于吗啡类药物,其为非特异性解除 痉挛药物,具有解除血管平滑肌痉挛及镇痛作用,作用时间 为4~6h[14-15]。而低分子肝素钠湿纱条局部湿敷亦可促进血液 回流,避免局部淤血积聚,减轻局部皮肤张力,有利于局部血 运恢复[16]。持续治疗至术后 72 h 时见鼻小柱皮肤全部转红, 危象暂时消失,停用罂粟碱。但术后 4d 鼻小柱皮肤表皮逐渐 变暗、变黑,术后 7 d 时可见黑色痂皮形成,并于术后 1 个月 时逐渐脱落。分析其发生原因,一方面可能与罂粟碱停用、 血 管再次痉挛导致部分表皮缺血坏死有关;另一方面也可能与 梅毒所致血管本身病变有关。

经过对本例患者的诊治,对于欲行初次肋软骨隆鼻或肋 软骨隆鼻修复术的患者,其围手术期我们应注意以下几点: ⑴仔细询问患者病史,特别是有无不洁性生活史、吸毒史等。 ⑵积极完善术前常规检查,特别应关注免疫检查结果。⑶对 于曾有开放入路隆鼻病史欲行肋软骨鼻修复术者,术中鼻小 柱切口线应尽量按照前一次切口线切开,以免因血供障碍而影响鼻小柱皮肤血运。⑷术中分离鼻小柱时应避免分离过 浅,避免使用高能量电凝刀止血,以免损伤局部皮肤组织血 运,如确实需要使用,应用眼科镊提起血管后精确止血。⑸术 后观察鼻尖及鼻小柱皮肤血运情况约 1 h,确认鼻部无血运 障碍后方可转回病房。⑹术后前 3d,尤其是 24h 内应每小时 观察鼻尖及鼻小柱皮肤血运。若无血运障碍,其后 2d 可适当 延长至每 4~6 h 观察血运;若血运不佳,应继续观察血运,直 至血运好转。⑺术后应尽量避免使用止血药物。当发现皮肤 血运障碍时,首先应准确判断血运障碍的原因,若皮肤颜色发 白或呈暗紫色,针刺皮肤无血液流出,则应检查切口缝线处是 否张力过大。若张力过大,应于张力最大处拆除缝线 1、 2 针, 观察 10min 后若皮肤颜色好转、血运恢复,则可继续观察;若 未见明显改变或有加重倾向,则应立即应用罂粟碱局部按时 定量注射,约 6 h 皮下注射 1 次,0.2 ml/ 次,时间应至少持续 至血运好转后约 72 h。若针刺后见暗红色血液流出,应继续 予以局部针刺放血治疗,同时予以低分子肝素钠湿纱条局部 湿敷,以促进淤血尽早消散,时间也应至少持续至淤血消散 后约 72 h,若切口缝线处同时存在张力过大,应于张力最大 处拆除缝线 1 针,以减轻局部张力对血运的影响。整个治疗 过程中应持续观察鼻尖及鼻小柱皮肤血运情况,有条件者可 应用持续红外线照射、高压氧等辅助治疗,以促进血运恢复。 ⑻若经上述治疗措施后,鼻小柱皮肤血运障碍仍然持续加 重,此时应与患者充分沟通,若患者同意,可先行肋软骨取出 术,以维持鼻尖和鼻小柱皮肤血运,避免鼻尖及鼻小柱皮肤 进一步坏死;若患者拒绝取出肋软骨或鼻小柱皮肤变黑坏 死,此时应注意定期消毒鼻部创面,待其自行结痂并脱落,切 勿强行去除黑痂。为避免肋软骨外露,有部分患者可能会出现 痂下瘢痕愈合。若黑痂脱落后出现肋软骨外露、鼻小柱缺损, 则应及时取出肋软骨,并缝合缺口,待3个月后根据鼻小柱缺 损大小选择行局部皮瓣手术或耳前游离皮瓣移植修复术。

参考文献略。

原始出处:

张锦松, 戴传昌. 自体肋软骨联合膨体行隆鼻修复术后鼻小柱皮肤坏死一例[J]. 中国美容整形外科杂志,2019,30(9):576。

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