中医 or 西医？黄闰月教授手把手教你类风湿关节炎的中西医诊疗！

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类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，我国大约有500万RA患者，致残率极高，病程5年以上RA患者的致残率超过43%，病程10年以上RA患者的致残率达61.3%。RA 不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担，因此早诊早治是类风湿关节炎疾病管理的重中之重.

梅斯医学特邀广东省中医院风湿免疫科黄闰月教授分享RA的疾病管理、用药相关的诊疗内容。

PART.1

RA 高危人群进行早期诊断非常重要，您作为中西医结合的专家，能从中医、西医这两个方面来聊聊如何进行早期诊断吗？

黄闰月教授：类风湿性关节炎的发病往往缓慢而隐匿，我们主要从两个方面去观察，第一是患者自身的症状体征，尤其是关节症状；第二是疾病相关的检验检查。

首先，在症状体征方面，关注点在四肢关节。我们要观察身体有没有出现关节疼痛、僵硬、麻木、活动受限等情况，最开始可能只是涉及患者的一两个关节，尤其是四肢末端的小关节，常常呈对称性受累，之后可能会渐渐扩散至更多关节，同时可能出现关节肿大、四周皮肤潮红，或者在寒冷潮湿的环境中感到四肢关节疼痛，部分患者还会出现类风湿结节和关节变形。其次，需要特别要留意，双手或某一指关节在早上起床时有没有持续的僵硬感，需要活动一段时间后才能缓解。另外，还有一些身体发出的信号，比如持续数周到数月的疲倦、乏力、体重减轻、胃口不振、低热和手足麻木刺痛，这些都是身体发出的警告，需要警惕。检验检查方面，血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗CCP抗体的异常升高、B超检查见关节滑膜增厚、手腕关节X线片显示骨侵蚀改变，都是RA的诊断依据，我们一般根据1987年美国风湿病学会分类标准或2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟RA分类标准为参考进行诊断。其中2010年的标准更适合用于RA的早期诊断。

从中医方面来看，类风湿性关节炎属于痹症范畴，与中医古籍所记载的“历节病”、“骨痹”、“顽痹”、“鹤膝风”等相似。《素问•痹论》有言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。风、寒、湿邪乘虚侵袭人体，留注于经络关节，而使气血痹阻而成痹证。正气不足是痹病的内在因素和病变的基础，正是因为正气不足，机体虚弱，腠理不密，卫外不固，因而易受外邪侵扰，但又无力驱邪外出，故邪气久滞，缠绵难愈，由此形成本病，出现关节屈伸不利、肿胀疼痛、甚至变形等症状。

不同证型的痹证，其特征表现不一。气血两虚者，肌肉关节酸痛或萎缩，气短乏力，舌质偏红或有裂纹，舌苔少或无，脉沉细无力。肝肾不足者，症见关节冷痛，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌色偏白或偏暗，舌体瘦小，脉沉细无力。风湿痹阻者，关节喜暖畏寒，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细。寒湿痹阻者，四肢麻木，关局部畏寒，遇冷痛增，得热痛减，舌体胖，质淡紫，苔白腻或白滑，脉弦紧或弦缓。湿热痹阻者，关节肿痛发热，痛处拒按，晨僵，口渴，便干溲黄，舌质红，苔黄厚，脉濡数或滑数。

痹症久而不愈，而气血运行不畅日久，瘀血痰浊由此而生，瘀痰阻痹经络则致瘀斑、硬结、关节疼痛屈伸不利。痰瘀痹阻者，症见肢体关节疼痛，或冷痛，或刺痛，或疼痛夜甚、关节屈伸不利、麻木拘挛，舌体胖，舌质偏暗，舌苔白滑粘腻，脉沉弦滑。瘀血阻络者，症见肌肉关节剧痛、痛处拒按、固定不移、可有硬节或瘀斑，舌质紫暗，有瘀斑，脉沉细涩。痹症日久，则易耗伤血气，又进一步导致气血亏虚，致痹病更难得愈。

所以大家若是察觉有类风湿的征兆，应尽早就医，早发现早治疗，才能避免病情加重。

PART.2

达标治疗是近年来RA最重要的治疗策略，请教下黄教授，如何实现RA患者的长期缓解？以及达到长期缓解后如何停药？

黄闰月教授：首先，我们需要知道，达标治疗是指在临床上RA患者达到疾病缓解或低疾病活动度。RA患者症状缓解应至少满足以下几点：1、早上关节僵硬不超过15分钟；2、关节疼痛症状不明显或基本没有关节疼痛感；3、较少或没有出现关节压痛症状；4、没有关节肿胀或关节肿胀症状较轻；5、抽血检验指标提示体内炎症水平较低。

为了实现RA患者症状的长期缓解，在风湿专科医生的建议下，早期积极使用抗风湿药物（如甲氨蝶呤、来氟米特等），有助于缓解症状和减缓关节损伤，达到病情缓解的可能性更大，让病人的的日常活动接近正常。疾病处于活动阶段时可能还需要非甾体消炎药或小剂量激素来缓解肿胀和疼痛症状。如果单用传统抗风湿药物的治疗效果不佳，则需要联合使用或考虑生物制剂和小分子靶向药物，以加强治疗。它们通过作用于免疫和炎症过程中关键的触发点阻止炎症，进而控制病情。有些病人可能需要尝试多种药物的组合，直到病情缓解。

国际指南明确指出，RA患者治疗达到临床缓解并持续6个月后，应考虑逐步减少激素和非甾体消炎药剂量，直至停用。停用激素后，在继续维持传统抗风湿药物治疗的前提下，对于已经维持达标状态至少6个月的患者可以逐渐减停生物制剂或小分子靶向药物。生物制剂或小分子靶向药物停用后，仍然处于持续临床缓解状态的患者，可以考虑将传统抗风湿药物减量，但需严密监测，谨防复发。传统抗风湿药物对于长病程的RA患者来说，是不可以轻易停止使用的。值得注意的是，上述药物的调整需在风湿专科医生的指导下进行，切不可自行随意减停药物，并且在调整药物治疗方案期间，需定期到医院观察类风湿因子、血沉、C反应蛋白等指标的变化，以防止疾病复发。

PART.3

患者教育在当下医疗环境中，是重点也是难点，而您在患者教育这方面颇有经验，想请您分享一点您的个人经验，如何做好患者教育？

黄闰月教授：临床上很多类风关患者因为长期忍受疾病折磨，导致普遍存在抑郁、焦虑等负面情绪，那我们的医护人员以及家属都要给患者更大的耐心和信心，提醒患者在家出现不适或心理问题，要及时就诊，帮助患者去尽量提升生活的质量。

除了让患者积极用药治疗之外呢，日常生活中，我们督促患者要去制定一个营养饮食方案，每天要保证蛋白质、矿物元素以及维生素等摄入量，养成良好的生活习惯，早睡早起，保证充足的睡眠，如果起床后出现关节僵硬，可以采用热敷关节帮助促进血液循环。

另外呢，在平时也要进行适当锻炼，可以结合自身情况给予按摩、推拿以及热浴等护理措施，并在关节制动期间进行康复运动，改善长期卧床产生的不适感。

同时也可以通过线上平台对患者进行管理，如定期复查、居家运动、日常饮食注意事项及建议等，既能满足患者需求，也能提高医护人员效率。患者及其家属要随时关注自身疾病的官方平台资讯，只有足够了解，才能正确应对。

类风湿关节炎的治疗是一个比较漫长的过程，期间不要自己停药或减药，生活上也要坚持做好相关的护理，才能更好地控制疾病。

PART.4

近年来，关于类风湿关节炎诊疗相关的研究颇丰，您可以跟我们分享下目前祖国医学、中药相关的研究进展吗？

黄闰月教授：在确诊RA后，应及时的、积极的联合应用常规改善病情的抗风湿药，适当的使用生物制剂，以改善患者预后。然而，长期、联合应用改善病情抗风湿药物有可能出现诸如肝肾损害、免疫抑制、过敏反应和消化系统不适等副作用；而生物制剂也有价格昂贵的不足。但是我国的患者非常幸运，除了西医药的诊疗选择以外，还中医药这一选择。中医药治疗 RA 等相关风湿病已有数千年历史，形成了中医特色诊疗体系。并且在中医药同仁筚路蓝缕的努力下，中医药现代化与传承的越来越多成得到很好的发扬。并且中成药的临床疗效越来越多的得到国际关注与认可。通过研究发现，中医药可有效改善患者关节症状、降低自身免疫抗体CCP和RF、能提高疾病的治疗达标率，同时也有良好的骨保护作用。

另外，我们团队通过研究发现，化瘀强肾通痹方通过上调 miR-125b 靶向 CK2 抑制NF-κ B 诱导的炎症，从而减轻类风湿关节炎的症状；也对比了使用化瘀强肾通痹方与来氟米特会类风湿关节炎患者的肠道微生物群之间的差异，为开发新的 RA 治疗方法提供了新的证据；还发现一种中药甘草中提取的活性成分——18β-GA 在类风湿关节炎体外和体内模型中具有抗炎和促凋亡作用，有望成为中药治疗RA的候选新药等等。

此外，我们团队也正在与瑞典卡罗林斯卡医学院、乌普萨拉大学联合，在化瘀强肾通痹方的基础上，进行优化方的联合基础与临床研究，充分与国际前沿机构合作，进一步深化深化中医药现代化；并在国际期刊Frontiers Pharmacology上发表评论，探讨中医在治疗风湿病上面的独特疗效与最新进展。