HER2检测给中国的乳腺癌治疗带来挑战
2012-01-22 MedSci MedSci原创
根据中国人口协会2010年发布的《中国乳腺疾病调查报告》，估计中国的乳腺癌患者数量已超过20万例。从统计学的角度来看，在全球每年新诊断出的130万例乳腺癌患者中，约15%来自中国。 中国城市中的乳腺癌患者数量逐渐增加，在年轻女性中尤其明显，这在很大程度上是由于生活方式和饮食改变，以及其他乳腺疾病(如纤维瘤)发病率增加。中国乳腺癌患者死亡增多的现象令人担忧——2010年城市女性乳
根据中国人口协会2010年发布的《中国乳腺疾病调查报告》，估计中国的乳腺癌患者数量已超过20万例。从统计学的角度来看，在全球每年新诊断出的130万例乳腺癌患者中，约15%来自中国。
中国城市中的乳腺癌患者数量逐渐增加，在年轻女性中尤其明显，这在很大程度上是由于生活方式和饮食改变，以及其他乳腺疾病(如纤维瘤)发病率增加。中国乳腺癌患者死亡增多的现象令人担忧——2010年城市女性乳腺癌死亡例数增加了38.9%。
事实上，根据花旗银行的上个月发布的中国医疗手册，中国各地的乳腺癌发病率均呈上升趋势，自2003年以来已增长了56%。因此，中国出现肿瘤药物市场增长速度超过制药业总体增长速度的现象并不令人意外。
对于中国女性，乳腺癌已超过卵巢癌成为首要威胁，2009年乳腺癌死亡率为4.08例/10万人，而上世纪70年代仅为1.63例/10万人。Kantar Health的咨询师Neesha Suvarna最近发表了题为《中国乳腺癌信息与理解》的报告，认为造成该现状的一个重要因素是对乳腺癌早期发现和诊断缺乏重视。
与女性定期自查且有丰富患教资源的西方国家不同的是，中国长期以来缺乏有关乳腺癌知晓的公众教育。经过近年来的努力，这一状况已有所好转，例如通过“粉红丝带”活动响应每年10月份的国际乳腺癌宣传月。
虽然中国城市地区的乳腺癌知晓率有所提高，但在很多小乡镇和广大农村地区，公众知晓率仍然很低甚至几乎为零。由于知晓率低，多数中国乳腺癌患者获得诊断时已是Ⅲ/Ⅳ期，而西方国家患者通常在疾病较早期即可获得诊断，从而更可能被治愈。
HER2检测的复杂性使得患者费用增加
Suvarna报告称，由于标准治疗的可及性不足，晚期发现乳腺癌的情况更为复杂。具体而言，中国的HER2阳性患者仅有1/3接受了以赫赛汀为基础的化疗，而这一比例在美国和日本超过2/3。
当HER2检测正在中国逐渐普及时，这一差异却愈发突出。根据Kantar & Draco健康咨询公司2011年的医生调查结果，86%的乳腺癌患者接受了HER2检测，高于2008年中华医学会调查得出的57%。
然而与此同时，专家们指出HER2检测也非常复杂。目前主要有2种HER2检测方法：免疫组化法(IHC)和荧光原位杂交法(FISH)。即使在发达国家的实验室条件下，研究者也发现常常需要1次以上检测以确证结果。
例如，根据国立外科辅助乳腺和大肠项目的病理学家Soonmyung Paik开展的一项研究，美国城市实验室诊断为HER2阳性的女性乳腺癌患者中，18%在中心实验室复查时却得出HER2阴性的结果。Paik进一步指出，如果由不合格的实验室开展这类检测，不论采取FISH还是IHC方法，其结果都缺乏可靠性。
在中国这样的新兴市场，要想获得准确的检测结果可能并不容易。据南方医院肿瘤中心的乳腺癌医生李荣介绍，在中国第三大城市广州，约有70%~80%的乳腺癌患者接受了HER2检测。李医生正在参与中国HER2检测指南的制定。
李医生向《亚洲制药新闻》介绍，目前只有三甲医院有能力开展FISH检测。在广州这座拥有1,300万居民的城市里，可开展这项检测的医院屈指可数。即使在三甲医院中，由于缺乏检测指南和足够的实验室培训，同一名患者也很可能在不同医院得到大相径庭的检测结果。
IHC检测的费用约为100元，而普遍认为更准确的FISH检测超过1,000元，二者均未被纳入国家或省级医保目录。这也就意味着，患者必须自掏腰包进行检测，如果需要多次检测以得出确切结果，费用很可能翻倍。
根据广东省医疗信息门户网站上的数据，在广州市每年诊断出的3,000例乳腺癌患者中，约30%为HER2阳性。而在全球范围内，约1/5的乳腺癌患者存在这种导致HER2过表达的基因突变。HER2是一种可促进癌细胞生长的蛋白，HER2阳性乳腺癌倾向于侵袭性更强、对激素治疗的应答更差。
治疗选择不足和费用的考虑
Suvarna指出，中国乳腺癌死亡率高还与靶向治疗相关高昂费用和缺乏理想的治疗选择有关。例如，赫赛汀(曲妥珠单抗)并未被列入《国家基本医疗保险药品目录》(NDRL)，即多数患者必须自费接受该治疗。
为了解决这一难题，罗氏于去年8月启动了一项针对赫赛汀的专利药援助项目，承诺对已接受了前6个月赫赛汀治疗的中国患者免费提供8个剂量的药物。虽然肿瘤相关患者援助项目正在中国逐渐普及，但罗氏的努力仍值得关注，因为赫赛汀是通过静脉注射给药，而其他患者援助项目涉及的主要为通常较便宜、较易管理的口服药物。
分析师指出，患者援助项目是药企突破中国支付力屏障的一个途径，这一做法同时又能保护其全球定价能力，并为将来与政府协商争取进入NDRL留下余地。但东莞市人民医院乳腺科主任高学忠在接受《亚洲制药新闻》采访时称，仅凭现有的4个月数据，还很难判断这一项目是否成功。高医生补充道，一个周期的赫赛汀治疗就需要花费约2万元，多数患者很难自行承担这笔费用。
Kantar研究显示，由于费用高昂，中国HER2阳性乳腺癌患者多数仅接受化疗。即使在接受了以赫赛汀为基础的治疗的患者中，多数也仅完成了固定疗程——通常为6个月。而西方国家患者通常会一直使用赫赛汀，直至发生疾病进展。随着中国医疗改革逐渐深化，许多利益相关者希望更多创新型肿瘤产品能被报销——通过NDRL或补充商业保险，不过这条道路的前景尚不明朗。
Suvarna指出，接受了一线治疗后复发的中国转移性乳腺癌患者中，仅有约40%继续接受二线治疗，因此很多患者的病情更快恶化。中国仅有1/4的患者接受了三线治疗，“而四线和五线治疗几乎不存在”。而在美国和日本，80%的患者继续接受二线治疗，65%更进一步接受了三线治疗。
Suvarna认为，非一线治疗在中国使用率低的原因包括缺少良好的治疗选择，以及昂贵药物带来的沉重经济负担。当病情恶化时，中国患者往往放弃已被证明有效的西药，转而选择相对价廉的中医药。
中国和美国的临床医生在选择化疗药物方面也存在差异。例如，美国医生更倾向于联用一种靶向药物和一种紫杉醇治疗转移性乳腺癌，而中国医生常常不使用靶向药物。
偏好使用医保药和仿制药
不仅如此，对于复发性或难治性乳腺癌患者，中国医生更倾向于联用化疗和罗氏的希罗达(卡培他滨)，或联用吉西他滨和多西他赛。
“中国医生对联合化疗的依赖，甚至对于在疾病较早期已接受过化疗的患者仍采取联合化疗，与美国、日本的同行形成了鲜明对比。”Kantar指出，美国医生通常更愿意采用单药治疗难治性乳腺癌，包括希罗达、紫杉醇、长春瑞滨或吉西他滨。
Kantar认为，希罗达在中国的成功值得注意，罗氏的一揽子计划是一个关键性因素。这家瑞士药企先将整盒药物进口到中国，然后在当地合资企业上海罗氏制药分装。通过分装，罗氏便能够以较低价格[一盒60片(500 mg/片)售价2,390元]销售希罗达。这一具有竞争力的定价使得希罗达在中国的用量增加，该药被纳入NDRL用于治疗晚期乳腺癌和结直肠癌则进一步推动了该药的使用。
选择投放多高定价的产品，是寻求进入医保还是留在自费市场，已成为MNC肿瘤药物制造商需要权衡的重要问题。一方面，政府医保承诺在多数市场向制造商开放——考虑到中国拥有13亿人口，这将是一个巨大的市场；而另一方面，进入医保需要考虑很多因素，包括政府定价和对价格的定期下调。
中国医生对医保药物的偏好也反映在选择激素治疗方案方面。Kantar研究发现，与其他国家医生相似，中国医生常以激素治疗药物他莫西芬作为绝经前女性患者的一线治疗。但他莫西芬这种NDRL甲类药物(可100%报销)，在中国也被用于治疗绝经后女性患者，而西方国家通常对这类患者采用芳香酶抑制剂治疗。
费用方面的考虑还使得本土企业仿制的肿瘤药物受到青睐，其中一部分在世界其他地区仍然处于专利保护中。例如，赛诺菲的多西他赛和江苏恒瑞医药仿制的艾素就在中国处于共存状态。凭借每20 mg仅460元的价格优势，艾素占有39%的市场份额。赛诺菲的多西他赛售价为每20 mg 1,924元，占有约32%的份额。
Kantor总结称：“多数情况下，患者的决定会受到支付能力、药物可获得性，以及对进口药(品牌药)和本土仿制药的质量认可度的影响。”
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