新冠状病毒引起神经系统症状的原因及治疗策略,医师防范要点

2020-02-15 不详 国家卫生健康委脑卒中防治工程专家委员会

2019年12月以来,首发于湖北省武汉市,迅速波及全国乃至全球各地的不明原因肺炎,引发全球的广泛关注。本次疫情的病原体被判定为一种新型冠状病毒,世界卫生组织(WHO)正式命名为“2019-新型冠状病毒(2019- novel coronavirus, 2019-nCoV)”。

2019年12月以来,首发于湖北省武汉市,迅速波及全国乃至全球各地的不明原因肺炎,引发全球的广泛关注。本次疫情的病原体被判定为一种新型冠状病毒,世界卫生组织(WHO)正式命名为“2019-新型冠状病毒(2019- novel coronavirus, 2019-nCoV)”。

2019-nCoV累及的主要器官为肺,因此,2020年2月8日中国正式将其命名为新型冠状病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia,NCP)。实际上该病毒还可以累及神经系统、消化系统、泌尿系统、血液系统等多个系统,2月11日WHO宣布由新型冠状病毒引发的疾病为2019冠状病毒病(Corona Virus Disease 2019, COVID-19)。

早期以神经系统症状为首发症状时,往往容易误诊,延误治疗,同时这类患者还是隐形的传播者。为了让神经科医师了解这一疾病的发生发展和转归,熟悉相关的防治流程, 笔者整理了“2019 冠状病毒病(COVID-19)临床防治神经科专家共识”重点知识,帮助神经科医师对 COVID-19 的临床防治。

一、新型冠状病毒临床特点

COVID-19 的潜伏期长,传染性强,潜伏期一般为 3-14 天、最长报道 24 天 ,到过疫区,或者与患者、疑似病例接触史的人都应该考虑自我隔离、密切追踪、监测体温和相关症状。

1.全身及呼吸道症状

COVID-19 患者常以发热、干咳、乏力为主要表现,部分患者表现为咽部疼痛、腹痛、腹泻、结膜炎等,因此,出现以上症状即使是症状轻微,也必须高度重视。

2.神经系统症状

有一部分患者合并神经系统症状,目前已观察到 COVID-19 患者的神经系统症状:

突发吐词不清、肢体瘫痪等急性脑血管病症状;
头痛、癫痫、意识障碍等颅内感染的症状;
四肢酸痛、无力等肌肉损害的症状;
少数患者伴有神经痛、感觉异常、大小便障碍等症状。

在 COVID-19 高发时期,神经科医师接诊此类患者时需要引起高度重视,特别是首发症状为这些神经系统症状患者,一定要警惕 COVID-19,注意鉴别诊断,做好防护和应对措施。

3.实验室检查需要注意的问题

多数 COVID-19 患者有低热,少数出现高热,值得关注的是:部分患者,未合并发热,甚至到肺 CT 表现十分显著,已出现呼吸困难,体温依然正常,而仅仅是感到乏力;还有患者在治疗中,体温下降了,肺炎实际却在进展。所以判断病情进展,复查肺 CT 十分重要。

相关血液生化检查中,值得关注的是,有些患者,回顾其发病前血象,已经出现淋巴细胞数量下降,提示我们对于血象中的淋巴细胞变化要高度重视。目前,已有公司研发出 2019-nCoV 冠状病毒抗体,临床监测和应用正在进行,未来或许能够成为预后判断的重要指标。 

目前,核酸检测依然是确诊的重要标准,然而阳性率并不高,部分患者需要连续数次检测才发现阳性结果。因而目前很多临床共识,即使核酸检测阴性,如果结合流行病史、临床表现及肺 CT 等综合判断,仍可给出初步疑似诊断;如果肺 CT 已经出现明显特征性改变,可以确诊。不能因为等待核酸检测结果或者核酸结果阴性,而对有症状的疑似患者不予处理。

二、神经系统症状的可能原因及治疗中的注意事项

(1)急性脑血管病相关症状

此次 COVID-19 患者中,中老年人占大多数,尤其是危重症病人,D-二聚体异常增高,较易发生栓塞性血管事件,这类患者中又有较多同时合并脑血管病危险因素,部分患者可能会出现急性缺血性卒中,因此医护人员也需要关注相关神经系统症状,一旦接诊 COVID-19 患者表现为急性缺血性卒中患者,应由神经科专科医师和感染科医师共同参与急诊救治,对于合并 D-二聚体异常增高的 脑血管病患者,卒中二级预防建议给予抗凝治疗。

救治结束后收入感染科隔离病房,同时安排神经科医师每天到隔离病房查房,协助隔离病房医师管理患者。因 2019-nCoV 病毒与 ACE2 受体结合,部分高血压病患者患 COVID-19 后,可能会出现血压异常升高,增加脑出血发生危险,另外 COVID-19 的危重症 患者也常合并血小板的重度减少,这些也可能是此类患者易出现急性脑血管事件 的高危因素。研究表明 ACEI 和 ARB 类降压药物可能会使 ACE2 受体表达增高,为避免加重 COVID-19 感染患者的症状,合并高血压病患者的血压控制,建议停止使用 ACEI 和 ARB 类降压药物,改为 CCB、利尿剂类等降压药。

(2)颅内感染相关症状

SARS-CoV 病毒也可能感染中枢神经系统,研究者在患者脑脊液中检测到 SARS-CoV 核酸,尸检的脑组织中也发现 SARS-CoV 病毒。我们临床也发 现部分 COVID-19 患者出现头痛、癫痫、意识障碍等类似颅内感染症状,有些甚至以颅内感染为首发症状后出现 COVID-19 相关症状,因此,神经科医师在接诊或会诊时需要引起高度重视,条件允许,可进行头部 MRI 平扫和增强检查,在 患者配合情况下可行腰穿检查,并且行脑脊液的 2019-nCoV 病毒核酸检测。此类患者需要结合颅内感染诊治原则和 COVID-19 诊治指南,增加脱水、护脑、控制癫痫、抗精神症状等神经科的常规处理。

(3)肌肉损害相关症状

部分患者可能首发或者继发乏力、四肢酸痛、肌酶轻度升高等肌肉损害症状, 这可能与 2019-nCoV 病毒所致的炎症反应或者病毒直接导致肌肉损害有关。以肌肉损害为首发症状的患者,建议完善 COVID-19 相关检查。此类患者在积极行 COVID-19 相关治疗的同时,建议加强营养支持治疗,肌肉损害严重者,应尽快给予丙种球蛋白治疗(0.25g/kg/d 或 15-20g/d,疗程 3-5 天)。

三、神经科医师防范要点 

在 COVID-19 疫情严重的非常时刻,神经科医师可能会在门诊接诊首发症状为神经系统症状的 COVID-19 患者,或者患者住院后发现其为“疑似”病例,也可能会诊合并神经系统症状的确诊患者。在以国家卫生健康委员会制定的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(试行第一版)》为指导的基础上,结合神经科医师可能会遇到的 COVID-19 患者特点,补充以下注意事项。

1. 神经科门诊注意事项 

以神经系统症状为首发症状的患者,多数首先到神经科就诊,需要注意以下几点: 

(1)接诊前穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服、一次性乳胶手套备用,随身携带过氧化氢手消毒剂。 

(2)进入诊室前,患者和家属在预检分诊台常规测量体温,所有患者及陪同家属(为减少交叉感染,尽量避免家属进入诊室)必须佩戴一次性医用口罩。若有肺炎相关症状,建议先到发热门诊就诊,若有必要再请神经科医师会诊。

(3)对于神经科非急症的普通患者,尽量避免住院治疗,待疫情控制后择期入院治疗。

(4)对于有神经系统症状无典型 COVID-19 症状但又高度疑似的患者,建 议患者到发热门诊就诊,必要时请神经科医师会诊。

(5)接诊完后,严格按照防护用品穿脱程序脱防护装备,禁止穿着防护装备离开污染区,以避免各个分区的交叉污染。

2.神经科绿道和神经科急诊防控管理 

在确保绿道卒中患者及神经科急诊患者得到及时救治的同时,也确保患者、家属、医务人员在救治中避免被交叉感染,建议: 

(1)在 COVID-19 高发地区,神经科绿道和神经科急诊医护工作人员防护装备应为三级防护。 

(2)将神经科绿道及神经科急诊通道(包括诊室、CT/MRI 室、介入手术室等)与急诊、发热门诊严格分开,确保与发热患者无任何交叉。

(3)医生接诊前先询问患者及家属 14 天内有无发热、咽痛等肺炎相关症状及有无与 COVID-19 确诊或疑似患者接触史。如有以上情况,安排专门医护人员陪同患者到发热门诊,按照发热门诊的流程行卒中绿道/急诊救治工作,救治完毕后收入感染科隔离病房,同时安排神经科专科医师定期到隔离病房查房。若排除以上情况,按照卒中绿道/急诊工作流程安排救治,然后收入神经科病房。 

(4)接受溶栓、取栓患者,避免进入 NICU,在单间进行治疗,医护人员注意隔离防护(因为患者在急诊滞留以及急性脑梗患者抵抗力低下,均容易发生交 叉感染),体温检测 3 天、血常规、肺 CT 及新型冠状病毒核酸检测结果阴性, 排除感染才能进入多人病房。

(5)绿道医护人员要劳逸结合,避免熬夜、长时间工作等体力透支行为,适宜加强身体锻炼和营养支持。

3.神经科病房防控管理 

(1)在 COVID-19 高发地区,神经科病房监护室(NICU)医护人员防护装备应为三级防护。普通病房医护人员需穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服。 

(2)执行严格的门禁管理制度,减少留陪和探视,安排专门人员把守病区入口,对进入人员测量体温,所有患者和家属佩戴一次性医用口罩,以免交叉感染。如有条件,建议每 2 个病房配备至少 1 名医疗辅助人员。 

(3)执行病房医护及其他工作人员、患者、留陪家属实时体温通报制度,一旦有发热人员,立即通知科室 COVID-19 防控小组,由小组人员协助安排指导治 疗、检查、患者及家属隔离、病区消毒等。

(4)一旦发现高度疑似患者,应立即安排院内 COVID-19 专家组会诊,同时安排其他患者和家属、接触的医护人员隔离,并密切监测所有接触者体温及 COVID-19 相关症状,疑似患者尽快转到医院隔离病房,若因为床位短缺无法立 即转走,应暂时安排患者独立房间,并在医院的协助下,尽快转到隔离病房或定 点医院,患者原所在空间严格消毒。



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