5例青年脑梗死患者病因及机械取栓治疗临床分析

2019-10-22 贺国华 王振 中国实用神经疾病杂志

青年脑卒中最新定义为年龄<45岁患者,尽管脑卒中发生率与年龄呈正相关,但近年来青年患者脑卒中发生率逐年增加。青年脑卒中病因有其自身特点,如颈动脉夹层、心源性栓塞等常见。青年脑卒中患者大血管闭塞后积极进行机械取栓治疗,疗效相对较好。

青年脑卒中最新定义为年龄<45岁患者,尽管脑卒中发生率与年龄呈正相关,但近年来青年患者脑卒中发生率逐年增加。青年脑卒中病因有其自身特点,如颈动脉夹层、心源性栓塞等常见。青年脑卒中患者大血管闭塞后积极进行机械取栓治疗,疗效相对较好。
 
1.资料与方法
 
1.1 一般资料 
 
本研究回顾性分析2017-04—2018-04入院的首发急性青年(年龄≤45岁)脑梗死患者5例,随访3个月,男3例,女2例;年龄12~29岁,中位年龄28岁;入院时NIHSS评分11~35分,中位数15分。见表1。
 
1.2 病史及辅助检查 
 
5例患者中3例NIHSS评分≥15分的患者出现意识障碍,2例后循环梗死患者临床症状呈进行性加重且均出现意识障碍。5例患者中1例合并系统性红斑狼疮,1例合并高脂及高尿酸血症;均无明显心律失常及心脏疾病等病史;均进行急诊脑血管造影提示,2例基底动脉闭塞,2例右侧大脑中动脉闭塞,1例右侧大脑中动脉+右侧颈内动脉闭塞;1例狼疮抗体及炎性指标升高。见表1。
 
1.3 病因 
 
5例患者中明确病因为脂肪栓塞1例(图1~3),发病前有面部自体脂肪填塞术,介入手术过程中吸到脂肪颗粒确诊。颈动脉夹层1例,发病前有颈部外伤史,造影提示颈部血管夹层。可能病因为系统性红斑狼疮1例,有系统性红斑狼疮病史,狼疮相关免疫指标阳性。可能大脑中动脉夹层1例,无其他危险因素,在运动过程中发病。不明原因1例,常规各项检查未找到明确病因。见表1。


图1 导管吸出的血栓及脂肪颗粒
 

图2 CT平扫见低密度脂肪颗粒


图3 颈部CTA可见颈内动脉低密度脂肪颗粒
 
2.治疗及预后
 
5例患者在常规治疗基础上均进行了血管内治疗。基底动脉闭塞2例患者中,1例采取单纯中间导管吸栓后1次开通血管,1例中间导管吸栓后再支架拉栓1次开通血管。右侧大脑中动脉闭塞3例患者中,1例脂肪栓塞患者采用单纯中间导管吸栓后部分血管再通,1例采取单纯支架拉栓开通血管,1例采取导管吸栓联合支架拉栓开通血管。介入耗材中间导管为DAC 057导管,使用拉栓支架为Solitaire AB或Trevo。1例脂肪栓塞患者住院期间因多器官功能衰竭死亡。随访3个月,1例MRS 3分,该患者起病NIHSS评分35分;3例MRS≤1分。有效血管开通率(TICI血流3级)达到80%,临床治疗有效率达80%。见表1。
 
表1 本组病例概述
 


3.讨论
 
3.1 病因 
 
青年脑卒中是指<45岁发生的卒中,占脑卒中的5%~15%。病因包括:(1)动脉病变:动脉粥样硬化(主要原因);非动脉粥样硬化:动脉夹层、烟雾病、炎性病变、辐射所致动脉病变。(2)心源性卒中:心脏瓣膜和心内膜病变、心律失常、卵圆孔未闭、心脏黏液瘤。(3)高凝状态:抗磷脂抗体综合征、高黏血症、蛋白C/S缺乏。(4)其他:偏头痛、口服避孕药、特发性。澳大利亚国家卒中临床指南指出,小儿脑梗死病因主要有感染、外伤、心脏疾病、血管畸形等。龚家俊等报道40例小儿脑梗死患者,感染占40%,外伤占15%,不明原因占17.5%,其他有烟雾病、先天性心脏病、系统性红斑狼疮、HIV等。
 
PETER等研究发现,脑动脉血栓病理检查血栓成分可能与血栓来源有相关性,富于红细胞的血栓与非心源性有关,而富于纤维蛋白的血栓与心源性关系更密切。本文5例患者明确病因脂肪栓塞1例,颈动脉夹层1例,可能病因系统性红斑狼疮1例,可能大脑中动脉夹层1例,不明原因1例。自体脂肪移植术是局部凹陷畸形的常用方法,脂肪栓塞是其严重并发症。脂肪栓塞发生与动静脉血管损伤及脂肪细胞损伤有关。为寻找青年患者脑梗死病因,需详细询问病史,同时应常规进行心脏影像、头颈部血管影像学、凝血功能、免疫学、及血栓成分病理学检查等。
 
3.2 大血管闭塞急性脑梗死血管内治疗 
 
急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识(2017)指出,对于≥18岁的急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者,行血管内治疗获益明确,对<18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。美国AHA/ASA 2015指南指出,对于一些年龄<18岁的急性缺血性脑卒中患者,使用支架回收器进行血管内治疗可能是合理的。支架取栓是目前取栓的主流模式,支架取栓的优势:再通率高,预后较其他方式好。但单一支架取栓不能应付多种情况:大负荷血栓不能快速取出;血栓逃逸远端、其他分支;部分类型的血栓不适用,如脂肪栓塞;原位斑块狭窄导致闭塞需球囊扩张或支架植入。
 
实际工作需根据不同闭塞病变选择相应的手术材料。作者认为,如果考虑基底动脉栓塞的患者,可以首先使用中间导管抽吸,中间导管容易到位,抽吸血栓成功率较高,花费低;对于年龄大且原位狭窄患者,不宜过多复杂操作,动脉溶栓有时候可能是一种简单有效方法。2017年美国卒中大会公布的ASTER研究对比研究了抽吸与拉栓技术,二者在有效性及安全性方面没有差别。
 
3.3 青年脑卒中患者血管内治疗临床预后 
 
青年脑卒中患者病因主要为栓塞,大血管本身无明显病变,进行血管内支架拉栓或吸栓治疗血管开通率高;另外,患者年龄小,脑组织修复及代偿好,临床预后普遍较好。本文4例患者取得较好临床预后,有效率达80%。1例脂肪栓塞患者通过导管吸栓达到部分血管再通,但最终因多器官衰竭死亡。对于<18岁青少年及儿童患者,血管内治疗同样可以取得较好效果。由于目前缺乏高质量RCT循证证据,需进一步探索。
 
原始出处:

贺国华,王振.5例青年脑梗死患者病因及机械取栓治疗临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2018(16):1842-1846.

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