单心房单心室、孕产妇、剖宫产，这个麻醉怎么做？（不可错过的经典病例）

患者女，停经8月余，胸闷。

多学科会诊：患者复杂先天性心脏病术后，心力衰竭加重、恶性心律失常、血栓栓塞事件和猝死风险极高，建议尽早终止妊娠。

看到这样的病例，大家是不是非常惊讶：这样的身体条件怎么还想生孩子？

然而，既然已经8个月了，只能解决问题。

作为麻醉科医生，首先要解决怎么麻醉、怎么确保母子平安的问题。

我们先详细看一下病例细节：

术前诊断：

（1）母体复杂先天性心脏病术后；

（2）孕2产1，宫内孕34周3d头位。

半月余前孕32 周开始出现胸闷，夜间及活动后明显，休息后稍缓解，不能平躺。

11年前因先天性心脏病行双向Glenn手术治疗，术后活动耐量改善。

6年前孕足月顺产分娩一活女婴，现体健。

体格检查：

口唇发绀，杵状指（趾），双肺呼吸音粗，左肺底可闻及细湿性啰音，肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期 4/6 级杂音，双下肢轻度凹陷性水肿，余体格检查未见异常。

实验室检查：

WBC计数11.47x10^9/L，中性粒细胞百分比89.0%，D－二聚体1.76μg/ml，纤维蛋白原降解产物5.90μg/ml，NT-proBNP1080pg/ml，促甲状腺素4.94μIU/ml（微国际单位每毫升），甲状腺过氧化物酶抗体72 IU/ml，葡萄糖6.15 mmol，尿蛋白2+，尿酮体1+。

动脉血气分析：pH值7.4，Pa02 58.3 mmHg，PaC02 23.6 mmHg，HCO3-15.2 mmol/L，HCO3 std18.7 mmol/L，BE-6.9mmol/L，S02 89.7%；余未见异常。

ECG：异位心律，加速性房性心律，部分导联ORS碎裂波OTC延长。

心脏超声：

先天性心脏病术后；

单心房，单心室；

大动脉转位：主动脉、肺动脉均起自单心室主腔主动脉位于右前，肺动脉位于左后；

主房室瓣关闭不全；

肺动脉瓣狭窄；

右侧双向Glenn术后。

看到这里，很多朋友已经感受到这个患者的复杂程度了。下面，我们捋顺一下这个患者的麻醉难点：

1.如何选择麻醉方式？

剖宫产常用的麻醉，无非是椎管内麻醉、全麻或者二者结合应用。

心肺功能这么差的患者，相信没有人100%有把握完美操控全麻。因为，全麻涉及机械通气后胸腔内压力增加导致前负荷和CO降低。这样的患者，保证前负荷稳定是至关重要的，不能明显增加或减少。

另外，全身麻醉药的负性肌力效应是必须重视的。

全身麻醉药的负性肌力效应，指的是这类药物会抑制心肌的收缩力。这主要是通过直接作用于心肌细胞或影响神经调节来实现的。

‌具体表现‌：它会导致心脏泵血能力下降，可能引起血压降低（低血压），严重时甚至可能影响全身的血液供应。

‌常见药物‌：许多吸入性麻醉药（如氨氟醚、氟烷、异氟醚）以及笑气（N₂O）都具有这种负性肌力作用。此外，一些静脉麻醉药（如丙泊酚）和局部麻醉药（如利多卡因）也可能对心肌功能产生一定影响。

最终，权衡多方面因素选择单次蛛网膜下腔阻滞，理由如下：

⑴胎窘状态急诊手术，预留麻醉时间相对短，需要操作时间短、起效快麻醉效果确切的麻醉方式；

⑵避免留置硬膜外导管的相关并发症和意外发生紧急使用ECMO时抗凝的隐患；

⑶循环稳定性调节可以通过补液、体位调节和血管活性药的使用最大程度防止缺氧发作和低血压发生。

【操作细节】

推注蛛网膜下腔阻滞药速度缓慢，控制麻醉平面不超过 T6。

注意麻醉后使子宫左移，术中采用多模态监测如床旁实时超声和有创血流动力学监测结合，同时注意产科隐性失血，精准实现容量管理。

2.如何确保呼吸循环稳定？

本例呼吸问题不大，但应当小心循环波动导致肺换气功能下降带来的影响。因此，循环控制是主线。

椎管内麻醉，缓慢推注椎管内用药、平面控制在T6，最大可能避免了麻醉对呼吸和循环的不利影响。同时，及时摇床“左倾”使子宫左移等常规操作保证了循环稳定的基础条件。

该病例的血管活性药物使用是重点：

考虑到推注腰麻药可能导致血压下降，在推药前即开始泵注去甲肾上腺素。去甲肾上腺素作用于α和β1受体，避免了激动β2受体导致的心率增加。

精准的容量管理事关这类麻醉的成败，因此要注意下面这个细节：

患者术前不能平躺，下肢轻度凹陷性水肿伴有NT-pro BNP水平明显升高等心力衰竭表现，维持足够的前负荷虽可以增加上腔静脉回心血量，但容量过多可导致舒张末期压力增大，造成心内膜下缺血。

心率过快可引起舒张末期心肌灌注不足，严重者可发生室颤。因此，这也是选择去甲肾的一个原因。去甲肾上腺素在腰麻给药前泵注，速度为0.02μg/kg/min。

多学科协作是关键！

以往，在剖出孩子后，会常规给缩宫素，但考虑到缩宫素可直接扩张血管，可造成严重低血压，甚至心搏骤停；胎儿娩出和缩宫素的使用，使回心血量骤增，易诱发心脏病孕产妇心力衰竭或者恶化。

因此，全程未使用促进子宫收缩的药物。取而代之的是，手术结扎双侧子宫动脉上行支，留置宫腔球囊以减少产后出血。

好的麻醉控制离不开好的监测手段，因此这类麻醉的监测也需要注重细节：

除常规监测外，术中床旁经胸超声实时评估容量和心功能是必要的。有条件的医院，一定要上。如果没有这样的条件，需谨慎对待。

注意：这类患者不能依赖CVP监测。因为，患者 15 岁时行双向Glenn手术，即上腔静脉和右肺动脉做端侧吻合，使得上腔静脉血能流向双侧肺动脉，导致CVP反映的是肺动脉压力。

因此，术中要避免过度依赖CVP数值，导致误判容量状态。

【双向Glenn手术后非心脏手术麻醉管理要点】

⑴保证足够的血液进入肺循环氧合，保证机体对氧的需求；

⑵维持体肺循环的灌注比例；

⑶保证心肌收缩力的同时满足机体氧耗。

【注意】

上腔静脉血流减少是影响双向 Glenn 手术患者预后的关键指标，增加上腔静脉回心血量的方法，如维持足够的前负荷、维持较低的肺循环阻力、避免胸内压升高、维持心肌正常收缩和舒张功能和避免心律失常发生。

术前禁食禁饮可导致容量不足，尤其蛛网膜下腔阻滞前应给予适当液体灌注，增加心排血量。

在应急预案方面，也需要做好充足准备：

ECMO随时应战。双向 Glen手术后患者一旦发生心搏骤停，CPR 时每搏量、肺循环血量和脑灌注降低，依靠常规的CPR成功率并不高。因此，术前应当准备好ECMO方案。

总之，这台麻醉真正体现了“细节决定成败”，体现了麻醉可决定一台手术能不能做，也能决定一台手术能不能成功。

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