如何用超声检查进行颈动脉粥样硬化斑块的风险评估？

缺血性脑血管疾病严重危害人类的健康，其中颈动脉粥样硬化斑块所致脑血管栓塞是缺血性脑卒中的重要危险因素。颈动脉粥样硬化斑块的分类、管腔的狭窄程度等对粥样硬化患者的治疗而言，是决定粥样硬化患者的危险分层以及是否行手术治疗的关键指标。

常用影像学检查

临床上，颈动脉粥样硬化斑块的常用影像学检查有颈动脉超声、CT血管造影、磁共振造影检查三种。后两种检查方法因需注射造影剂，患者有发生并发症的风险，故不适合基层医院使用。

颈动脉超声检查

广泛应用于临床，具有简单、经济、无创等优点，是评估颈动脉粥样硬化的首选检查，但该检查方式评估粥样硬化性斑块成分能力有限。

CT血管造影（CTA）

其成像范围大于颈动脉超声检查，对显示钙化病变具有独特优势，但该检查需要使用碘化造影剂，肾功能不全者为相对禁忌证。

磁共振造影（MRA）

有时间飞跃MRA（TOF MRA）和增强MRA（CE MRA）两种，成像范围与CTA相当。总体来说，MRA检查费用高、耗时长，其中TOF MRA可因缓慢或复杂血流造成信号缺失而夸大颈动脉狭窄；CE MRA需使用磁性造影剂，肾功能不全者为相对禁忌证。

常规超声检查法

超声检查评估颈动脉斑块时应常规测量颈总动脉内-中膜厚度（IMT）。

测量方法：在颈动脉分叉处近心端1.0～1.5 cm处，避开颈动脉斑块，测量内膜前缘到外膜前缘的垂直距离。颈动脉IMT≥1.0 mm或分叉处IMT≥1.2 mm为内-中膜增厚；当IMT局限性≥1.5 mm，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。

发现颈动脉斑块时，常规超声应重点关注和描述斑块的位置、回声、大小、形态以及斑块所致管腔的狭窄程度。

斑块分类及风险评估

一、根据狭窄程度分类

颈动脉狭窄程度及范围影响治疗手段的选择，是超声评估的重点，而对狭窄程度的评估，超声主要依据血流动力学及形态学两大类指标。

1.根据血流动力学参数判断颈动脉狭窄程度

2003年北美放射年会公布的颈动脉狭窄超声评估标准是国际上公认的颈动脉狭窄程度诊断标准，具体诊断标准如下：

2.形态学指标判断颈动脉狭窄程度

主要通过计算直径狭窄率和面积狭窄率评估动脉狭窄程度。直径狭窄率是在纵断面上进行测量，推荐采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准；面积狭窄率是在横切面上进行测量，计算公式：面积狭窄率（%）=（1-狭窄处最小管腔截面积/原始管腔截面积）×100%。

按狭窄程度依次分为轻度（＜50%）、中度（50%～69%）、重度（≥70%）狭窄。随狭窄程度加重，缺血性卒中风险增加，一般认为≥中度狭窄具有临床意义，重度狭窄可能影响血流动力学。

二、根据斑块稳定程度分类

斑块按稳定程度分为稳定和不稳定斑块，后者又称易损性斑块。病理学上，不稳定斑块具有薄纤维帽、大脂质核心、表面溃疡、斑块内新生血管形成或出血等特征。

三、根据斑块稳定程度分类

根据既往6个月内狭窄侧颈动脉灌注区有无缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，颈动脉狭窄（50%～99%）分为症状性和无症状性颈动脉狭窄。无症状性颈动脉狭窄发生缺血性卒中风险较低，当其具备以下特征时被认为卒中风险较高：

1.狭窄严重或进展较快；
2.经颅多普勒（TCD）检出微栓子信号；
3.头CT或MRI发现同侧无症状性脑梗死；
4.形态学特征提示不稳定斑块；
5.脑血流储备减少。

总结

常规超声检查能较准确评估颈动脉粥样硬化病变，尤其适合基层医疗卫生机构使用。临床医生应该根据实际情况及条件，选择适当的影像学检查手段评估患者颈动脉粥样硬化斑块形态、狭窄程度，预测缺血性卒中风险，以指导临床治疗。