临床决策：随访进展的小实性结节手术方式选择的临床决策思维导图

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前言：当医生什么最重要？我想不同的人理解会有很大的不同。论技术：技术肯定重要，技术不好与技术优良必是不同的，但我在想——对于普通的手术，技术上的差别影响大吗？论经验：经验当然也重要，经验丰富的与经验欠缺的，当然看病的思路或能想到的问题不一样，但我在想——如果诊断比较明确，影像比较典型，有指南有共识，后续的治疗方案到底不同经验的医生区别会大吗？论诊断：诊断当然是最重要的，如果诊断都错了，或方向不对，后面的路就偏了。但我在想——诊断一致的情况下，不同的医生来治疗会是一样的吗？假如我们碰到一例典型的磨玻璃结节影像表现符合微浸润性腺癌的，已经诊断较为确切，需要手术也确定， 不管做楔形切除肺段切除或肺叶切除在常规开展胸腔镜微创手术的医院与医生，手术难度也不大，大教授做与普通专家做效果都是相仿的，因为指南上说完整切除后五年生存率100%，且周围型肺结节不管做肺段或肺叶也是难度不大的，因为肺门部的解剖相当于正常解剖。此时不同医生的区别重要的在于“决策”！手术方式的选择，而不是技术本身。我反复举的一个例子就是多年前有位江苏的结友到金华找我看时考虑微浸润性腺癌且位置距离胸膜仅约1厘米，病灶也只有约1厘米，建议楔形切除，切除少许肺组织，总费用2-3万，术后住院2-3天；结果结友到上海某医院手术，做的机器人辅助右上叶后段切除，切掉上叶的三分之一，总费用11.5万，病理微浸润性腺癌。所以我总在想，医生看病最关键的是什么？对于目前非常常见的肺结节来说，它并不难，不管诊断还是手术切除，而大不同就在于决策，包括手术时机的选择、手术方式的选择以及诊疗过程的整体把握，甚至术后的随访治疗管理。前面举了微浸润性腺癌的例子，实际上在临床中，更为要紧的是实性小结节为表现的早期肺癌！这才是无比纠结的领域所在。今天我们以一个这样的病例来阐述我们的临床决策思路，供大家讨论参考。

病史信息：

主  诉：

体检发现肺部阴影4年余，增大4月。

现病史：

患者于2021年时检查发现肺部结节，此后每年体检复查均提示与前次相比大致相仿。平常也无明显症状，2024年10月至当地医院体检行胸部CT右肺上叶混杂磨玻璃密度结节，大小约8㎜*6㎜，密度不均。患者4月前再次至当地医院随访检查行胸部CT右肺上叶实性结节，长径约11㎜，较2024年10月对比结节有增大，建议就医。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先来看2025年12月时的影像：

主病灶情况：

病灶出现，密度不纯，实性成分较多，边缘略显得模糊有晕似的。

基本上实性的，轮廓较清。

病灶有膨胀感，靠近胸膜，略有牵拉似的，但力不强。

桔色箭头处有微小血管似乎有点像血管弯征，胸膜略有牵拉，整体轮廓较清，总体感觉有膨胀性。

血管进入但说不上显著异常增粗，胸膜侧略有牵拉，不似炎症的糊墙征。

多支微小血管走向病灶似的，有的边缘稍显细毛刺。

边缘区有少许磨玻璃成分，轮廓仍较清。

冠状位见病灶表面不平，血管进入，边缘有膨胀感且毛糙。

矢状位也是膨胀性明显，部分边缘有细毛刺显得毛糙，均符合恶性的样子。

次病灶情况：

局部有支气管扩张以及血管走行。

像是支气管扩张伴管壁周围少许磨玻璃且边缘显糊，有微小血管。

多处细支气管扩张以及点状高密度影（红色箭头），扩张支气管周围是极淡的磨玻璃成分且边糊。

实性点状密度在此层略显大，但轮廓仍偏糊。

细支气管扩张仍可见，实性点状偏高密度仍显糊。

边缘部分是淡而模糊的磨玻璃影，感觉挺散在。

病灶对比情况：

主病灶对比2024年10月明显增大。

次病灶对比2024年10月似乎实性略明显，但说不上太显著进展。

右上叶还有一处囊腔灶，壁薄，考虑肺大泡，对比无明显变化。

临床初考虑：

这个病例先是有位老师前辈发给我看的上述影像，我是认为主病灶大概率是恶性的，因为随访有明显进展，而且其为实性，位置又在边上，能先楔形切除，就算万一是良性肉芽肿性炎，也是得切了化验取得病理依据才放心。次病灶由于存在支气管扩张以及另处囊腔灶，影像不典型恶性，位置又深，如果同期切除需要切除上叶或大楔形加肺段，或切除两个肺段，感觉不太划算。所以建议其手术，具体如何的术式可与主刀医生沟通商量。结友商量后决定来杭州找我们团队手术。

入院后再复查：

间隔约1个月，主病灶感觉又略显饱满，而且灶内出现了一个小空泡征。

次病灶仍是细支气管扩张伴周围少许偏实性的不规则形态，说不上显著变化进展。

临床决策：

1、主病灶在尖段位于胸膜下，次病灶在前段与后段交界处附近。

2、术式考虑：（1）如果选择先楔形切除主病灶，病理报浸润性腺癌则切除右上叶并清扫淋巴结。这是常规操作，也是最符合指南精神与大多数医生习惯与决策思路的术式；（2）如果选择尖段切除加前段上叶切除，则仍能遗留后段部分肺组织，全上叶去掉了三分之二多，其实真正能维护多少肺功能很难说；（3）如果主病灶楔形切除加前段扩大切除，比上面的方案二稍微多留了点尖段的组织，但也是切掉上叶一半以上。

3、问题是次病灶并非确切是恶性，如果主病灶是真早期，次病灶是良性，那感觉切上叶或切两个肺段都有点可惜；如果次病灶也是恶性，是多原发癌，实际上主病灶这样的进展速度，尤其是2025年12月到2026年1月不足一个月的时间里出现空泡征，且更显饱满，又是实性为主的成分，大概率低分化，存在伪早期的可能性，则同样多切解决不了远处微转移的情况；如果次病灶是主病灶的肺内转移，那更是已经不是早期，在内科治疗手段增多与效果明显好于以往的情况下，切除上叶与只切除病灶明确类型与基因突变状态以及MRD后选择综合治疗手段的长期预后可能并不输于肺叶切除，但生活质量更好，恢复更快，更能耐受后续的综合治疗手段。

4、我将不同的情况假设与逻辑做成下列的表格，并与患者家属沟通，由他们自己选择考虑何种手术方式：

最后结果：

结友充分考虑并了解不同术式的利弊后，选择主病灶楔形切除，次病灶观察随访。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，过程顺利，恢复很好：

主病灶镜下灰黑，质硬，较脆，表面胸膜显得异常。

切下后表面观胸膜皱缩，结节质硬。

剖面灰白，肉眼看像恶性的。

术中快速病理示浸润性腺癌。按术前商定的方案，未进一步切除上叶。

常规病理出来病理类型果然不好：长径1.1厘米，腺泡60%，复杂腺体40%。紧贴胸膜，未侵犯胸膜；未见脉管侵犯，也无气腔播散。

感悟：

这个病例我们的决策是否正确？这真的不知道，但从逻辑上来讲，这样的思考的思路应该是有一定道理的。我经常在想：在化疗、靶向治疗、免疫治疗以及抗血管生成治疗等效果不断提升，放疗技术也不断进步的情况下，肺癌的综合治疗手段越来越多，勉强的、创伤更大的肺叶切除或扩大肺叶切除，甚至全肺切除这些既往标准术式是否应该在肺癌整体治疗过程中的作用应该弱化？如果楔形切除后确实并非早期，而是伪早期，后续辅助以多手段的综合保守治疗手段，最后生存期不亚于肺叶切除加淋巴结清扫，那么就应该选择更小手术创伤、更少肺功能损失、更好生活质量的亚肺叶切除；若事实上是真早期，虽然病理类型似乎不太好，那也更是多切无益。今天分享的这个病例，我是建议其后续基因检测与MRD检测下，再视结果考虑后续治疗方案如何选择。