葛均波:关注泛血管疾病,重视多重危险因素管理,助力健康中国目标实现

2022-01-06 fuweiwei1 “心关注”公众号

全面推进健康中国建设是我国第十四个五年规划和2035年远景目标纲要的一个重要篇章。其中,常见慢性病管理体系的建立和完善是我们医疗系统的一项重要任务。

全面推进健康中国建设是我国第十四个五年规划和2035年远景目标纲要的一个重要篇章。其中,常见慢性病管理体系的建立和完善是我们医疗系统的一项重要任务。今年泛血管疾病管理中心的启动和工作推进引起了心血管领域的广泛关注,为慢病管理开启了新的范式和榜样。《心关注》特邀复旦大学附属中山医院葛均波院士从泛血管疾病管理中心建立背景谈起,分享对心血管慢病管理以及常见心血管疾病危险因素管理的观点、建议和经验。

聚焦上游血管疾病,阻断心血管疾病发生和发展

《心关注》:请您介绍一下为何要建立泛血管疾病管理中心?主要目标是什么?

葛均波院士:过去由于学科设置,通常是头痛医头、脚痛医脚,患者患心脏病就到心内科就诊,患卒中到神经科就诊,患周围血管疾病则到血管外科就诊。近些年随着人们生活水平提高,我们发现心血管危险因素增加,越来越多的人罹患高血压和/或高胆固醇血症,肥胖、糖尿病以及吸烟等未得到有效控制,心脑血管疾病发病率呈爆发式增加。仔细分析原因,上游是以动脉粥样硬化为主线的血管疾病,导致全身血管动脉粥样硬化,致使不同靶器官缺血和坏死。我们国家提出了健康中国战略,原则是应该将患者作为一个整体看待,而不是分别去治疗。所以在疾病上游阻断疾病的发生和发展,才能预防靶器官和靶组织的缺血/坏死。因此2015年我就提出了泛血管医学的概念,经过过去5年多研究成果的公布和科普,大家逐渐认可了这一概念。国家“十四五”规划又将泛血管疾病列入重大攻关计划,联合代谢(如糖尿病)、心血管、脑血管(卒中)、肾脏病、周围血管疾病等多学科的专家一起对以血管性疾病为主的上游疾病进行干预、诊断、治疗和康复,只有这样才能真正达到健康中国的目的。

“三全”模式对慢性心脑血管疾病是一个非常重要的理念

《心关注》:您如何看待目前我国心血管疾病管理现状?未来可以开展哪些工作进一步改善心血管疾病防治?

葛均波院士:过去这些年所有医疗机构都没有看重疾病管理或者根本没有涉及疾病管理,只是等患者前来就诊再给予治疗。其实真正要实现健康中国的宏伟目标,应该包括疾病预防、疾病治疗以及出院后的康复或者管理。“十四五”期间我国意识到这一问题的重要性,对一些慢病提出了横到边、竖到底的“三全”模式,即全域覆盖,全员参与和全程管理。全域覆盖是在全中国每个地方都应该有疾病的检测和管理点;全员参与是指,不只是医生,从政府到居民都要参与,其中居民是健康的第一责任人;全程管理是从疾病上游、治疗到出院后的康复都要加以管理。我认为,“三全”模式对慢性心脑血管疾病是一个非常重要的理念。另外,以往医院可能会比较患者数量、门诊量、营业额等,未来医学的发展应该脱离这些指标,应该比较对疾病的管理,只有这样才能使我们的民族和整个国家成为一个健康的民族,一个健康的国家。

单片复方制剂疗效和依从性更好,奥美沙坦酯氨氯地平是黄金搭档组合

《心关注》:控制危险因素对预防心血管疾病非常重要。对高血压管理,您认为有哪些问题需要关注?您如何看待单片复方制剂如奥美沙坦酯氨氯地平片对改善血压管理发挥的作用?

葛均波院士:近些年我国正是因为上游预防没有做到非常好,才会导致下游心脑血管疾病的爆发式增加。上游已知的四大危险因素是高血压、高血脂、糖尿病和吸烟,还有其他危险因素包括不运动、饮食不健康等,所有危险因素应该是“狼狈为奸”,很难说哪种危险因素更重要。血压之所以重要是因为血压对全身血管床的破坏是积累性的,损伤累积到一定程度就会导致事件发生。患者今天发生卒中或心肌梗死,但疾病进程可能已经长达30年,因此要真正阻断疾病的发生和发展应该在上游控制危险因素。

大家知道,绝大部分高血压不可能靠一种药物就得到完全控制,因此我们开始强调联合用药。联合用药通常涉及RAS抑制剂ARB/ACEI、CCB、利尿剂或β受体阻滞剂。我们发现,单片复方制剂与两片药自由联合相比,无论降压效果还是患者的接受度和依从性都会更好。我们如今已经有了多种单片复方制剂,其中副作用相对较小、患者容易接受的就是ARB+CCB。奥美沙坦酯氨氯地平片中的奥美沙坦是几种ARB中出现最晚也是最新的一种沙坦类药物,氨氯地平是我们应用很多年的降压药物,副作用相对较小。这两种药物组合在一起应该是一个黄金搭档,可以更有效地降低血压。当然我们有时还需要根据患者心功能、是否合并缺血性心脏病、心率情况等综合考虑适当加减药物。但整体上,奥美沙坦酯氨氯地平片应该是我们目前临床上最好的降压药物之一。

推动“三高共管”,重视“无声杀手”,明确普伐他汀一级预防获益

《心关注》:高胆固醇血症是备受关注的另一项危险因素,您认为血脂管理目前存在哪些问题?您如何看待中等强度他汀如普伐他汀在我国血脂管理中的应用?

葛均波院士:血脂领域,从最早的4S、LIPID、WOSCOPS研究到REVERSAL、JUPITER、IMPROVE-IT研究,以及最近发表的FOURIER等研究几乎都指向了同样的方向,即LDL-C水平越低,心脑血管事件发生率就越低。我国的血脂管理,作为心血管医生,我们一直在呼吁加强关注,包括在全国两会上我连续两年提案,建议应该将血脂加入体检“三高共管”中。血压升高患者会有头痛等症状,血糖升高患者会有“三多一少”等症状,从而就诊、检测、得到确诊并加以治疗,而胆固醇升高后患者没有症状,因此被称为“无声杀手”,可能很多年没有发现,没有干预,直至临床事件发生。因此我认为,未来要真正实现健康中国目标,应该在体检中关注血脂。一级预防研究WOSCOPS研究在没有发生心脑血管事件但胆固醇升高的患者中开展,证实普伐他汀降低胆固醇可以带来益处。若患者既往发生过卒中、心血管事件,有证据显示有比较严重的动脉粥样硬化斑块形成或合并其他危险因素,我们要将胆固醇控制得更严格一些。

艾多沙班拥有更多亚洲人群证据,是非常好的一种抗凝药物

《心关注》卒中是最重要的心血管疾病之一,也是房颤的重要并发症。您如何看待房颤抗凝治疗以及NOAC如艾多沙班在我国房颤卒中预防中的前景?

葛均波院士:卒中很复杂,有血管因素、动脉粥样硬化因素以及外源性栓塞因素。对动脉粥样硬化所致卒中,要控制源头的危险因素,进行降压、降脂、降糖等,另外研究已经明确抗血小板治疗有效。若是外源性血栓包括卵圆孔未闭,下肢血栓、房颤血栓或者心肌梗死后室壁瘤附壁血栓脱落以及高凝状态等情况所致卒中,抗凝治疗能够发挥非常重要的作用。以往采用华法林抗凝,近些年NOAC上市,积累了大量临床医学证据,证实NOAC在减少出血的同时,效果不劣于传统的华法林。NOAC大型前瞻性随机对照研究多在西方国家开展,艾多沙班是沙班类药物中最新的一种,由日本研发,拥有最多的亚洲人群证据,可以降低房颤高凝状态所致卒中和体循环栓塞的发生。期待未来我们能够积累更多的我国临床医学证据,更好地指导抗凝药物剂量和疗程,以带给患者更大的益处。每种药物或多或少都会有一定副作用,我们希望理想的抗凝药物能够做到抗凝效果好,且副作用小,出血发生率低,耐受性好。艾多沙班是最晚上市的NOAC,将来或许还有更多更好的药物出现,但目前我们认为艾多沙班是非常好的一种抗凝药物。

 

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