牙冠延长术结合桩核冠修复保留不良修复体拆除后残根残冠长期疗效观察（附1例14年随访报告）
2019-09-12 靳昕欣 甄敏 胡文杰 中国实用口腔科杂志
患者女，40岁。以“要求口腔检查和治疗”为主诉，于2003-12-19在北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科就诊。患者已在数周前于修复科接受检查要求拆除右上修复体并建议牙周检查和治疗；之前从未接受过牙周系统治疗，每天刷牙2次，每次1~2min，横刷，使用牙线；患者全身健康，否认过敏史、长期服药史，不吸烟。
在日常口腔临床诊疗工作中，存在边缘不密合、明显悬突或侵犯生物学宽度等问题的不良修复体，势必影响患牙牙周或牙体健康，将其拆除重新治疗势在必行。拆除后患牙成为残根残冠，如不及时处理则会降低患者的咀嚼效率，改变患者的咬合习惯，严重的甚至会影响患者的面容或发音。保留还是拔除这些残根残冠一直以来是口腔医生临床处置的难题。毫无疑问，对于可修复并能保证持续牙周健康的残根残冠，应尽量保留。本文完整呈现了1例接受多个学科参与治疗设计、按计划实施的残根保留再修复治疗病例，通过定期牙周维护，获得了长期良好的疗效，为残根残冠的临床保留提供了思路和办法。
1.病例资料
1.1一般情况
患者女，40岁。以“要求口腔检查和治疗”为主诉，于2003-12-19在北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科就诊。患者已在数周前于修复科接受检查要求拆除右上修复体并建议牙周检查和治疗；之前从未接受过牙周系统治疗，每天刷牙2次，每次1~2min，横刷，使用牙线；患者全身健康，否认过敏史、长期服药史，不吸烟。
1.2临床检查
65烤瓷冠修复，邻面欠密合可探及明显悬突，牙龈红肿，质地较软，探诊深度（PD）3~6mm，牙龈出血指数（BI）4，叩诊（±），不松动。
根尖片示：65全冠修复，悬突明显，根管内未见根充影像，根尖周小面积低密度影，骨内根长尚可；5牙颈部低密度影，牙槽骨角形吸收近根长的1/3；6牙槽骨吸收为根长的1/3。全口口腔卫生一般，菌斑指数1~2，色素少量，软垢中量，牙石（++~+++），牙龈色稍红，龈乳头水肿，质地松软。主诉牙以外牙PD3~7mm，BI3~4，明显附着丧失，牙龈退缩1~5mm，后牙根分叉病变Ⅰ~Ⅱ度，12122松动Ⅰ度；64542435566楔状缺损。上下前牙明显散在间隙，且上前牙略前突，轻度开唇露齿。详见牙周检查表（图1）。全口根尖片显示：4牙槽骨近中角形吸收占根长的2/3；445牙槽骨混合型吸收占根长的1/2；2112及2近中牙槽骨吸收占根长的2/3；11牙槽骨吸收占根长的1/2~2/3；余牙牙槽骨吸收占根长的1/3（图2）。
图1 全口洁治后牙周系统检查表
图2 初诊全口根尖片
1.3诊断
65不良修复体伴慢性根尖周炎；慢性牙周炎；64542435566楔状缺损。
2.围绕65的病情分析及相应治疗计划
经牙周、修复和牙体牙髓专科医生会诊，针对65骨内根长度尚可，拟在保留患牙原则下，制定控制炎症、恢复功能和定期维护的治疗计划。（1）修复科摘除不良修复体，去除影响牙周健康的不良刺激物，暴露牙齿预备体。（2）牙周基础治疗：采用规范化的牙周基础治疗控制全口牙周炎症，利于后续牙周和牙体治疗。（3）牙体和牙周联合治疗：针对65合并慢性根尖周炎，且5牙颈部有明显继发龋，拟先行根管治疗消除牙髓及根尖周感染，再行牙冠延长术重塑生物学宽度暴露牙体断端。（4）应用桩核冠修复患牙，恢复咀嚼功能。（5）通过专业的定期复查和维护治疗，指导患者恰当运用患牙行使功能，保证再修复牙和全口牙的长期牙周健康和功能。
3.治疗经过和定期维护复查
3.1摘除不良修复体并进行牙周基础治疗
修复科摘除不良修复体，牙周科进行完善的基础治疗，包括对患者进行口腔卫生指导、洁治、刮治及根面平整，控制牙周炎症，为后期治疗创造条件。
3.2 65根管治疗
牙体牙髓科彻底清除65根管内的感染物质完成规范的根管治疗，封闭根管与各种根尖周组织的交通互联。
3.3 65牙冠延长术
（1）术前检查：口腔卫生良好，65PD2~4mm，BI2~3，松动≤Ⅰ度，近远中邻面断端位于龈缘根方0.5~2.0mm（图3）。（2）手术过程简述如下：术区局麻下（1.7mL盐酸阿替卡因肾上腺素注射液，必兰公司，法国）距龈缘0.5~2.5mm处行内斜切口，去除上皮领圈，翻全厚瓣，暴露骨面，彻底清除肉芽组织；使用系列球钻和金刚砂车针去骨，使65断端至牙槽嵴顶满足4mm，修整颊侧肥厚增生的牙槽骨并成形，加深根间沟，修整龈瓣，间断缝合，上牙周塞治剂（图4）。（3）术后1周复查，65断端位于龈缘冠方0~1mm，达到手术预期目的（图5）。
图3 65术前检查。a颊侧观；b腭侧观；c根尖片；d局部牙周系统检查表
图4 65牙冠延长手术过程。a颊侧内斜切口；b腭侧内斜切口；c颊侧骨成形；d修整颊侧骨棱；e缝合前颊侧复位；f缝合前腭侧复位；g缝合后颊侧；h缝合后腭侧；i牙周塞治剂保护创面
图5 65牙冠延长术后1周情况。a颊侧观；b腭侧观；c面观；d根尖片
3.4 65桩核冠修复
65牙冠延长术后1个月，牙龈形态稳定后进行桩核冠的永久修复（图6）。3.5效果追踪复查患者口腔卫生良好，每6~12个月进行1次牙周维护。至今随访观察14年，临床和影像学检查显示65及全口牙周状况较稳定。最近一次复查（术后14年）PD≥4mm的位点所占比例为28.64%；探诊出血（BOP）阳性率为48%；牙槽骨无明显的进一步吸收，牙齿无松动。患者自觉功能良好，疗效满意。见图7~9。
图6 65修复后即刻效果。a颊侧观；b腭侧观；c面观；d咬合像
图7 65术后14年复查结果。a颊侧观；b腭侧观；c面观；d咬合像；e根尖片
图8 65术后10年全口根尖片
图9 65术后14年复查全口牙周系统检查表
4.分析与讨论
不良修复体常破坏牙周健康组织，引发牙颈部龋等问题，影响牙齿健康、功能和美观。修复体拆除后的残根残冠究竟是保留后再修复，还是拔除后种植，是口腔医生面临的抉择。随着种植技术的快速发展，越来越多的医生选择拔除条件欠佳的残根残冠并种植修复。然而，种植修复不但费用昂贵，技术要求较高，加之种植体周围病高发，而且牙周病患者出现种植体失败风险比牙周健康者高数倍。相较于种植牙，预防和控制牙周病，保留天然牙相对较为容易，而且针对残根残冠的桩核冠修复费用较低，技术成熟，成功率高，因此，合理保留残根残冠并再修复更符合当前我国国情。
针对本病例，根据保留修复的条件对患牙进行了系统评估，包括：（1）根管治疗的转归；（2）在颌骨内三维形态和位置；（3）患牙及邻牙牙槽骨高度；（4）松动度；（5）周围附着龈量；（6）冠根比；（7）修复的空间；（8）咬合关系；（9）有无限制手术操作的解剖结构。
综合考虑后确定其具备保留修复治疗的基本条件，可作为桩核冠修复的基牙，并按照计划展开治疗过程。在根管治疗和牙周基础治疗结束后，针对患牙实施的“牙冠延长术”，是整个再修复准备过程中承上启下的关键步骤。由于原有不良修复体侵犯了患牙的生物学宽度，手术基于牙周生物学宽度的基本原理，去除部分牙槽骨，暴露健康的牙齿结构，恢复2mm生物学宽度和创造1mm龈沟距离，术后使牙根断缘到牙槽嵴顶间的距离要求至少满足3mm，为后续的再修复创造了条件。
本病例的患牙包括了第一磨牙和第二前磨牙，由于一方面是残根，另一方面还存在一定的牙槽骨吸收，因此牙冠延长术中牙槽骨切除和成形是一个挑战，即不但要创造再修复的条件，而且应努力谨慎去骨、维持牙槽骨的有效支持，以保证基本的冠根比条件，以利于承担未来修复后的咀嚼功能。值得一提的是，根分叉区域的牙槽骨移行处理也是手术的关键细节之一，由于手术过程处理得当，牙槽骨移行和表面牙龈覆盖符合生理外形，第一磨牙根分叉区在随后的14年复查中始终保持良好的清洁，未出现严重的根分叉病变。因此，临床上针对术前牙齿断缘位于龈缘根方过深或伴有特殊解剖结构限制的患牙，术前必须对患牙进行科学全面的评估，同时需要对手术范围和具体细节特别加以关注，以获得最佳的治疗效果。
临床上再修复治疗的残根残冠条件普遍较差，为保证最终临床效果，各学科应综合考虑，一步一个脚印规避风险。如在根管治疗过程中，精准操作，减少不必要的牙体组织去除，并完成严密的三维充填。在设计桩核冠时，首先，要使患牙咬合时应力能够均匀分布，减少应力集中和非垂直向分力；其次，要选取弹性模量稍高的材料进行桩核冠制作，以增加患牙的抗折能力；再次，利用降低牙尖斜度、减径等手段，适当减小咬合力量，避免因咬合力量过大导致的折裂；最后，以保护牙周组织健康为原则，采用有利于牙齿自洁和牙周组织健康的修复体外形，如本病例采用龈上边缘、建立合理的接触区和外展隙，避免冠边缘周围形成菌斑滞留。
另外，作为基牙的残根残冠，对牙周支持要求更高，应定期进行牙周维护复查和支持治疗，包括对全口牙周炎症的控制和修复体的维护，及时纠正患者的不良咀嚼习惯，定期进行临床咬合检查和X线片拍摄，确保患牙的恰当使用。本病例正是遵循上述原则，方能获得当前长期良效，保持了牙列完整和功能行使。应该说，本病例经过多学科共同合作，成功地保留了患牙、保持了牙列完整。
在患者认真控制口腔卫生的前提下，经过14年定期牙周维护治疗，患者全口PD≥4mm的位点所占比例从初诊时的47%降为21.9%，BOP阳性率由100%降为65.6%，牙槽骨无明显进行性吸收，表明患者的全口牙周炎症得到较好的控制，远期疗效稳定，患牙至今仍在口内稳定地行使功能，患者对疗效十分满意。
综上，多学科联合会诊、个性化的治疗设计、长期的牙周维护、修复体的正常使用及患者良好的依从性，是本病例保证长期疗效的条件，也是类似病例患牙保留修复的前提条件。值得指出的是，作为专业的牙周科医生制定治疗方案时不能仅局限于患牙局部区域，而应将患者的全口牙列健康和患牙的保留治疗相结合，以获得口腔健康功能的长期效果。
原始出处：
靳昕欣,甄敏,胡文杰,周崇阳.牙冠延长术结合桩核冠修复保留不良修复体拆除后残根残冠长期疗效观察(附1例14年随访报告)[J].中国实用口腔科杂志,2018,11(10):583-587.
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谢谢梅斯提供这么好的信息，学到很多
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