【话险危夷】环泊酚-瑞芬太尼与丙泊酚-瑞芬太尼对胃肠内镜麻醉肥胖患者血流动力学和呼吸功能的比较:一项随机对照试验

摘要

背景 通过比较环泊酚-瑞芬太尼与丙泊酚-瑞芬太尼对血流动力学参数、呼吸功能及其他不良反应的影响，评价环泊酚用于肥胖患者无痛胃肠镜检查的安全性。

方法 选取2023年9月至2024年2月在福建医科大学龙岩第一医院(中国龙岩)行无痛胃肠内镜检查的肥胖患者70例。采用随机数字表法将患者随机分为丙泊酚组(A组)和环泊酚组(B组)。内镜检查时，A组采用丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉，B组采用环泊酚联合瑞芬太尼麻醉。比较两组患者麻醉前(T0)、麻醉后1分钟(T1)、3分钟(T2)、6分钟(T3)、12分钟(T4)、恢复后5分钟(T5)收缩压、舒张压、心率、外周毛细血管血氧饱和度(SpO₂)水平。记录心律失常、低血压、心动过速、心动过缓以及血管活性药物的使用情况。此外，记录低氧血症的发生率和平均严重程度，低氧血症的平均持续时间和平均最低SpO₂水平。记录抬下颌、面罩通气、鼻咽部气道插入、气管插管等不良反应的发生率。

结果 与A组比较，B组T1、T2时血压水平显著升高，T1、T2、T3时SpO水平显著升高(P < 0.05)。B组低血压发生率较低(P < 0.05)，两组心律失常、心动过速、心动过缓及血管活性药物使用差异无统计学意义。B组低氧血症发生率较低，平均严重程度降低，病程缩短最小SpO₂水平高于a组(P < 0.05)。此外，B组需要较少的抬下颌干预(P < 0.05)，注射疼痛发生率显著降低(P < 0.05)。两组其他不良反应发生率无显著差异。

结论 环泊酚-瑞芬太尼联合应用于肥胖患者无痛胃肠镜检查，血流动力学更稳定，呼吸抑制明显减轻，注射疼痛减轻。

背景

胃肠内镜检查是筛查和诊断胃肠道疾病，尤其是早期胃肠道肿瘤最准确、最直接的方法之一。无痛胃肠内镜在临床中得到了广泛的应用。肥胖患者由于体重增加，通常在诱导过程中需要较高剂量的麻醉药物。这导致低血压和其他麻醉相关挑战的风险增加，包括颈部伸展受限、咽部脂肪堆积、难以维持气道开放、胸腹明显脂肪沉积，导致肺和胸部顺应性降低。此外，许多肥胖患者患有阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和其他气道阻塞问题，导致慢性缺氧、氧气储备减少，并增加呼吸系统并发症的风险，如呼吸抑制、呼吸暂停、气道阻塞和低氧血症。特别是在使用麻醉药和镇痛药期间。

丙泊酚是门诊肠胃镜最常用的静脉麻醉药物，具有起效快、苏醒快、清除率高的特点，但同时伴有明显的剂量依赖性低血压、呼吸抑制和注射部位疼痛。环泊酚是中国自主研发的新型2,6-二取代苯酚衍生物，其效价是丙泊酚的4-5倍。有研究报道，环泊酚的疗效与丙泊酚相当，而环泊酚的注射痛发生率明显较低。此外，使用环泊酚可降低低血压和呼吸抑制的发生率。因此，环泊酚可作为无痛胃肠道内窥镜检查和麻醉诱导的静脉麻醉剂，提供了增强的安全性。然而，研究主要集中在一般人群，由于肥胖患者独特的解剖和生理结构，环泊酚对其血流动力学、呼吸功能和其他不良反应的影响仍然知之甚少。

瑞芬太尼起效快，消除半衰期短，与其他静脉麻醉药联用时具有协同作用。与其他长效阿片类药物相比，其对血流动力学的影响相对轻微，呼吸抑制更容易恢复和控制。这就可以精确调节镇痛的深度，降低术后呼吸抑制的风险。虽然在无痛胃肠镜检查中使用瑞芬太尼的研究较少，但这项前瞻性随机对照试验旨在比较丙泊酚-瑞芬太尼和环泊酚-瑞芬太尼对血流动力学和呼吸功能的影响。

本研究采用前瞻性随机对照试验，比较丙泊酚-瑞芬太尼和环泊酚-瑞芬太尼对血流动力学、呼吸功能和不良反应的影响。该研究结果为无痛胃肠内窥镜检查期间的麻醉管理，特别是肥胖患者的麻醉管理提供了有价值的见解。

方法

参与者

根据纳入与排除标准，选取2023年9月至2024年2月在福建医科大学龙岩第一附属福建医科大学行无痛胃肠内镜检查的患者70例。所有患者的身体质量指数(BMI)为28 kg/m2或更高，随机分为两组，每组35名患者，每组使用随机数表。A组使用丙泊酚，B组使用环泊酚。

纳入标准为:符合无痛胃肠内镜适应证的患者;获得书面知情同意;年龄≥18岁，BMI≥28kg/m2;美国麻醉医师学会(ASA) I至III级;无鼻插管禁忌症;检查前意识清晰。排除标准为:胃排空障碍患者;上消化道梗阻;凝血功能障碍;恶性肿瘤;严重心血管疾病;严重的呼吸系统疾病或明显的器官功能障碍;严重的OSA或有气管插管困难史;有丙泊酚、环泊酚或瑞芬太尼过敏史;药物滥用;酗酒;长期使用抗抑郁药、镇痛药或精神科药物;认知功能障碍;严重的肝肾功能障碍;怀孕、哺乳或计划怀孕;鼻畸形、鼻炎、鼻出血，或有鼻腔手术史;上呼吸道感染;或其他麻醉禁忌症。

麻醉

所有患者术前禁食至少8小时，禁止饮水2小时。在胃肠内镜检查前对每位患者进行麻醉前评估，包括测量身高、体重、年龄、性别、ASA分级和BMI。进入手术室后，开始持续监测，包括心电图(ECG)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、外周毛细血管血氧饱和度(SpO₂)。静脉滴注，缓慢滴注5%葡萄糖溶液。患者左侧位，通过面罩以6 L/min的速率供氧，直到SpO₂超过98%。瑞芬太尼以0.15 μg/kg缓慢给药，A组丙泊酚1 mg/kg, B组环泊酚0.2 mg/kg，每次给药至少30 s。在诱导过程中，患者间歇性被唤醒，如果睫毛反射在2分钟内没有消失，则给予额外剂量的丙泊酚(A组0.5 mg/kg)或环泊酚(B组0.2 mg/kg)，每次剂量之间至少间隔1分钟，直到达到足够的镇静。使用警觉性和镇静评分来评估镇静深度，如前所述。评分标准如下:对正常声音的快速反应为5分;反应迟缓为4分;对大声或重复的呼唤睁大眼睛得3分;轻度肩部或头部反应2分;斜方肌挤压反应1分。全麻诱导成功定义为警觉性和镇静评分≤1分，且未使用替代麻醉剂。在手术过程中，麻醉医师根据患者的行为(如运动、睁眼或说话)确定是否需要额外的药物。所有手术均由经验丰富的麻醉医师和主治医师在内窥镜室进行。如果SpO₂低于95%，麻醉医师将进行抬下颌和气道管理。在低氧血症(SpO₂< 90%)的情况下，开始纯氧面罩通气，必要时应用气囊-面罩通气。对于严重低氧血症(SpO₂< 85%)，将涂有矿物油的润滑鼻咽气道插入鼻腔。如果发生心动过缓(HR < 50次/分)，静脉注射阿托品(0.5 mg)。如果出现低血压(定义为SBP比基线下降30%以上或收缩压低于90 mmHg)，根据HR给予多巴胺(2 mg)或间羟胺(1 mg)。持续监测血压和HR可以指导是否需要额外的血管活性药物。在患者恢复意识之前，移除鼻咽气道。醒后如出现恶心、呕吐，静脉给予地塞米松5 mg。检查结束后，当患者觉醒评分≥5时，允许患者离开PACU。麻醉给药由一名高级麻醉医师进行，数据记录由另一名麻醉医师进行。

结果和数据收集

本研究的主要结果是低血压和低氧血症的发生率。次要结局包括不同时间点的血压、HR和SpO₂、心血管不良事件、呼吸不良事件的干预措施、血管活性药物的剂量以及其他不良反应，如喉痉挛、支气管痉挛、恶心、呕吐、咳嗽、鼻出血、喉咙痛、头晕、过敏反应、术中意识，以及注射部位疼痛。

数据由独立调查员获得，他们接受了所有结果的评估培训。在数据收集阶段，这些研究者对研究的目标和设计是不知情的。

血流动力学参数

（1）测量不同时间点的一般血流动力学参数:麻醉前(T0)、麻醉后1分钟(T1)、3分钟(T2)、6分钟(T3)、12分钟(T4)和苏醒后5分钟(T5)，使用多功能监测仪监测SBP、DBP、HR和SpO₂水平。

（2）心血管不良反应发生情况:记录心律失常、低血压、心动过速、心动过缓的发生情况。确定这些事件的标准如下:低血压:血压比术前基线降低20%以上，SBP比基线降低30%以上，或SBP低于90 mmHg。心动过速:HR大于100次/分。心动过缓:HR低于60次/分。

（3）血管活性药物的使用:当出现低血压或心动过缓时，评估临床情况，确定是否应给予阿托品、多巴胺或间羟胺，并记录这些药物的使用情况。

通气功能指标

(1)低氧血症:记录胃肠内镜检查过程中出现不同程度最低SpO₂的患者人数。此外，获得低氧血症(定义为SpO₂＜90%)患者的总数，以及低氧血症的平均持续时间和平均最小SpO₂水平。 

(2)呼吸相关不良事件的干预措施:记录抬下颌、面罩通气、鼻咽部气道插入和气管插管机械通气的使用情况。

其他不良反应

(1)术中意识:采用Bryce问卷法评估两组患者术中意识的发生率，分别于检查后30分钟和1周给予。依次向每位患者提问以下5个问题:在手术室入睡前，你记得的最后一件事是什么?醒来后记得的第一件事是什么?在这两件事之间你还记得发生了什么?做梦了吗?在手术过程中，你感觉最糟糕的是什么?如果病人报告了手术的任何记忆，就会进一步询问他们意识的内容，包括感觉(听觉、视觉和疼痛)、运动功能和精神状态。与督导麻醉医师、外科医生和手术室护士进行沟通，以核实患者叙述的准确性。若在术后30分钟或1周时报告，则确认术中意识状态。 

(2)其他不良反应:记录喉痉挛、支气管痉挛、恶心、呕吐、咳嗽、鼻出血、喉咙痛、头晕、过敏及术中意识的发生情况。

统计分析

在先导实验中，20例经无痛胃镜检查的符合条件的肥胖患者随机分为A组(丙泊酚组，n = 10)和B组(环泊酚组，n = 10)。分析麻醉后1 min SBP(T1)和平均低氧血症持续时间。T1时，A组SBP为105.77±12.00 mmHg, B组为119.57±13.31 mmHg。低氧血症的平均持续时间为7.71±7.50 s, B组为1.21±2.25 s (P < 0.05)。B组T1SBP显著高于A组(P < 0.05)， B组平均低氧持续时间显著短于A组(P < 0.05)。

采用PASS 21.0软件计算样本量。采用Student’st检验，分组分配比例相等。血流动力学指数提示每组最小样本量为24例，呼吸指数提示每组最小样本量为28例。为了考虑到20%的辍学率，每组招募了35名患者，总共有70名患者。使用SPSS 23.0软件(IBM, Armonk, NY, USA)进行数据分析。正态分布的定量数据用均数±标准差(x±s)表示，非正态分布的数据比较采用Mann-Whitney U检验。不同时间点的比较采用重复测量方差分析，分类数据采用χ2检验或Fisher精确检验进行分析。序数数据使用Wilcoxon秩和检验进行评估。统计学显著性设为α= 0.05, P < 0.05为统计学显著。

结果

研究流程图

共筛查77例患者，其中排除7例。排除情况如下:1例食管癌术后吞咽困难并有上消化道梗阻病史，4例重度OSA, 1例气管插管困难病史，1例重度慢性阻塞性肺疾病。共入组70例患者，随机分为两组。所有参与者均成功接受麻醉，并完成了为期1周的随访。将这70例患者纳入最终统计分析。

血流动力学参数

与A组比较，B组患者T1、T2时血压水平明显升高(P < 0.05)，其他时间点SBP、DBP差异无统计学意义。两组患者HR各时间点差异无统计学意义。

与A组比较，B组低血压发生率降低22.2% (P < 0.05)。两组患者心律失常、心动过速、心律不齐等不良反应发生率差异无统计学意义。和心动过缓。B组心血管不良反应总发生率显著降低(P < 0.05)。两组间阿托品、多巴胺、间羟胺的使用无显著差异。

通气功能指标与A组比较，B组患者在T1、T2、T3时SpO₂水平较高(P < 0.05)，而其他时间点SpO₂水平差异无统计学意义。与A组相比，B组需要抬下颌的患者数量显著减少33.4% (P < 0.05)。B组呼吸相关不良事件的干预总次数显著减少31.5% (P < 0.05)。呼吸相关不良事件的干预次数无显著差异，如气囊-面罩通气、鼻咽部气道放置、气管插管等。与A组相比，B组低氧血症发生率降低了30.1% (P < 0.05)。B组低氧血症的平均严重程度明显低于A组(P < 0.05)。与A组相比，B组患者低氧血症的平均持续时间明显缩短(P < 0.05）。平均最低SpO₂水平提高3.43% (P < 0.05)。其他不良反应与A组比较，B组注射疼痛发生率降低了20% (P < 0.05)，总不良反应发生率降低了28.6% (P < 0.05)。但两组患者在喉痉挛、支气管痉挛、恶心呕吐、咳嗽、鼻出血、喉咙痛、头晕、过敏、术中意识等方面的发生率差异无统计学意义。

讨论

这项随机临床试验表明，在肥胖患者的无痛胃肠镜检查中，与丙泊酚-瑞芬太尼相比，环丙酚-瑞芬太尼提供了更好的血流动力学稳定性和呼吸安全性。这些结果解决了肥胖患者面临的主要挑战，包括低血压和呼吸抑制。

环泊酚在诱导期(T1-T2)表现出优越的血流动力学稳定性，与丙泊酚相比，保持更高的收缩压/舒张压水平，这与先前的研究一致。这可能归因于心肌抑制和血管舒张的减少，这对于因心血管负荷过重和代谢紊乱而对麻醉诱导的循环损害高度敏感的肥胖患者至关重要。值得注意的是，虽然环泊酚组在数值上显示出较低的多巴胺(1 vs. 4, P = 0.356)和间羟胺(0 vs. 4)需求，但血管活性药物的总体使用并未达到统计学意义(P > 0.05)。这种差异可能是由于研究样本量有限(每组n = 35)，降低了次要结局的统计效力。此外，我们的队列包含的II/III级肥胖(BMI≥35kg/m²))患者数量不足，这些患者可能有显著的药物需求，可以作为未来研究的目标人群。重要的是，环泊酚表现出与丙泊酚相似的心血管安全性，在HR波动或不良事件(包括心律失常、高血压和心动过缓/心动过速)方面没有显著差异。这些发现与先前的研究结果一致。这些研究结果共同表明，环泊酚可以在不增加心血管不良事件风险的情况下呈现血流动力学优势，突出了其良好的循环安全性。

与丙泊酚相比，环泊酚在肥胖内窥镜患者中表现出更高的呼吸安全性，气道干预减少31.5% (P < 0.05)，低氧血症严重程度减轻。这一优势源于其药效学特异性:与丙泊酚相比，环泊酚对GABA受体的亲和力高4-5倍，在较低的血浆浓度下也能达到相同的镇静效果。与丙泊酚相比，这减少了脑干呼吸中枢的抑制，通过直接髓质抑制诱导呼吸节律障碍。对于肥胖患者，其益处在减少抬下颌需求方面尤为明显(P < 0.05)，这是一个关键指标，因为他们容易因脂肪堆积而发生气道塌陷。虽然观察到的疗效优势不如非肥胖者记录的54.7%的下降显著，但这种差异可归因于方案的差异。与阿芬太尼相比，瑞芬太尼为基础的方案引起的呼吸抑制作用较短，可能部分抵消了环泊酚的优势，肥胖诱导的μ-阿片受体上调可能加剧瑞芬太尼的呼吸作用。在临床上，B组表现出良好的氧合，T1-T3阶段SpO₂水平显著升高(P < 0.05)，SpO₂最低点提高3.43% (P < 0.05)，低氧血症发生率降低30.1% (P < 0.05)。尽管需要面罩通气，但这些改善仍持续存在。这表明环泊酚可以特异性减轻肥胖相关的解剖性梗阻，而不是全身性呼吸抑制。保留的氧合能力对于肥胖易发的低通气至关重要，低氧血症持续时间更短进一步证明了这一点，表明气道事件恢复更快，成为门诊内窥镜检查的基本安全特征。

环泊酚表现出卓越的耐受性，注射疼痛发生率显著降低(0% vs 20%， P < 0.05)。这可归因于其独特的配方特性。与丙泊酚相比，通过直接刺激血管Aδ纤维的水相游离药物浓度诱导疼痛，更高的脂溶性和环泊酚4-5倍的效力共同减少血管刺激，同时保持麻醉效果。

两组的术中知知率相似(2.86% vs. 0%， P > 0.05)，这与胃肠道内窥镜检查的基线数据(1.67%)非常吻合。然而，由于无法使用双谱指数(BIS)客观监测麻醉深度，因此应谨慎解释这些结果。这种方法学上的局限性凸显了未来使用麻醉深度监测技术进行验证的必要性。重要的是，两组均未发现过敏反应(0% vs 0%)，为扩大环泊酚的临床使用提供了初步的安全性保证。尽管如此，鉴于其最近于2020年获得市场批准，持续的药物警戒至关重要。这些发现强调了迫切需要进行剂量反应表征和标准化深度监测，以建立基于证据的肥胖镇静指南。

这项研究证明了环泊酚对肥胖患者的潜在优势。然而，它有三个关键的局限性。首先，单中心设计和适度的样本量(n = 70)可能会限制研究结果的普遍性，特别是对于高危亚组，如II类/III类肥胖(BMI≥35kg/m2)和严重OSA患者。其次，虽然参与者和数据收集者是盲法的，但由于不同的给药方案(0.2-0.4 mg/kg环泊酚vs 1-2 mg/kg丙泊酚)是患者安全所必需的，因此无法对麻醉医师维持盲法，从而引入了潜在的表现偏倚。最后，缺乏客观的麻醉深度监测(如BIS)可能会限制药效学表征，特别是在血流动力学不稳定的诱导阶段。为了解决这些局限性，未来的多中心试验应纳入以下改进:1)纳入II类/III类肥胖(BMI≥35 kg/m2)和严重OSA (AHI≥30)的高危队列;2),制定BMI分层给药方案，通过等效剂量配方实现完全盲化。

结论

总之，研究结果表明，对于需要内窥镜镇静的肥胖患者，环泊酚-瑞芬太尼是一种有临床价值的选择，可能减少注射疼痛、低血压和呼吸抑制。

话险危夷·述评

近年来，人们对舒适化医疗的需求日益高涨，无痛胃肠镜检查应运而生，其中不乏肥胖患者。镇静药物是实施无痛胃肠镜检查不可或缺的药物，而肥胖患者因其特殊的生理特征，增加了无痛胃肠镜镇痛用药选择及围手术期气道管理难度，如何针对此类特殊人群合理选择镇静药物，降低其镇静/麻醉的风险，是麻醉科和消化内科医师共同关心的一个临床热点问题。

这篇研究比较了环泊酚-瑞芬太尼与丙泊酚-瑞芬太尼对血流动力学参数、呼吸功能及其他不良反应的影响，具有重要的临床意义。研究结果显示：环泊酚-瑞芬太尼联合应用于肥胖患者无痛胃肠镜检查，血流动力学更稳定，呼吸抑制明显减轻，注射疼痛减轻。

该研究的优势在于由于肥胖患者独特的解剖和生理结构，环泊酚对其血流动力学、呼吸功能和其他不良反应的影响仍然知之甚少，在无痛胃肠镜检查中使用瑞芬太尼的研究也较少，该研究结果为无痛胃肠内窥镜检查期间的麻醉管理，特别是肥胖患者的麻醉管理提供了有价值的见解。

研究结果表明，对于需要内窥镜镇静的肥胖患者，环泊酚-瑞芬太尼是一种有临床价值的选择，可能减少注射疼痛、低血压和呼吸抑制。这同时也提醒了麻醉医师鉴于肥胖患者的特殊性，麻醉医师必须做好充分的术前评估和准备，熟悉麻醉药物特性，熟练掌握并发症(特别是上呼吸道梗阻)的预防和处理，才能保障此类患者无痛胃肠镜检查及介入诊疗围手术期的安全。

原始文献

Jian, C., Zhang, M., Zhong, X., Li, X., Fu, H., Chen, Y., & Shen, Y. (2025). Comparison of hemodynamics and respiratory function between ciprofol-remifentanil and propofol-remifentanil in obese patients undergoing gastrointestinal endoscopic anesthesia: a randomized controlled trial. BMC anesthesiology, 25(1), 497. https://doi.org/10.1186/s12871-025-03360-z