难治性高血压到底有多难治？一文掌握药物治疗策略

随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，难治性高血压在临床上越来越常见。很多医生遇到难治性高血压会觉得很棘手，能用的药全用上了，血压怎么还降不下来，接下来该怎么治，今天来理清一下思路！

一、难治性高血压病理生理学机制

难治性高血压是在改善生活方式的基础上应用了合理可耐受的足量的至少3种降压药物，血压仍未达标，或使用至少4种降压药物，血压才能有效控制。难治性高血压的病理生理学机制非常复杂，比如基本病因，中枢及局部的神经体液机制等。 

研究显示，多重因素共同影响交感神经及肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活 ，如胰岛素抵抗、脂肪细胞因子、内皮细胞功能障碍、间歇性低氧血症、体内容量负荷过高、醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化学感受器和压力感受器的功能失调等。

另外，肾脏局部交感神经过度激活也是难治性高血压的发病基础以及重要的病理生理学机制。肾交感神经传出纤维的过度兴奋则可产生和分泌过多的去甲肾上腺素使肾血管收缩肾血流量减少进而激活肾脏和全身RAAS，还使入球小动脉收缩强于出球小动脉进而出现肾小球滤过率减少水钠重吸收增多。同时，受刺激的颗粒细胞释放肾素 也进一 步激活RAAS。

二、难治性高血压的药物治疗

难治性高血压的治疗不仅要使血压控制达到目标水平，还要降低心血管发病和死亡的发病率。临床医生需要为患者制定合理的降压方案，并督促患者提高依从性，改善其不良的生活方式。

图：难治性高血压药物治疗选择流程图

在纠正不良生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用。药物治疗应遵守以下几个原则：

1，停用干扰血压的药物；

2，正确地使用利尿剂；

3，合理的联合用药，包括单片固定复方制剂，以达到最大降压效果和最小不良反应；

4，应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时的持续降压效果；

5，根据患者具体情况和耐受性选择适合患者的降压药物；

《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》指出，在选用降压药物的时候，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数，酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压 避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。

难治性高血压的基本药物治疗应以 ARB或ACEI联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。 ACEI和ARB两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者。

然而，值得注意的是，双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr） ≥3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。ACEI 类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用 ARB。

ARB可以长效平稳降压，还具有降低尿蛋白、延缓肾脏损害，改善心肌功能等作用，在高血压治疗中有着重要地位。目前，沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。这7种沙坦类药物均可安全有效的降压，但其药代动力学特征和适应证等方面稍有差异。

若在此基础上，血压仍不能达标可依据患者个人情况联合其他的降压药物，包括 β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等。

在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。同时建议寻求疗效叠加不良反应少依从性高的方案 。

图：降压药的每日初始剂量、常用剂量和最大剂量

在药物治疗的过程中，可以每 2～4周随诊1次，了解服药种类数量、频率和时间，并根据每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性。医生应嘱咐患者在每次服药前、清晨、午前、傍晚、睡前测量血压并记录结果并携带就诊 。

总之，难治性高血压是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键。

参考资料

1，佚名. 难治性高血压诊断治疗中国专家共识[J]. 中国医学前沿杂志：电子版, 2013(6):8.

2，李凌,赵晓燕.难治性高血压临床治疗[J].中国实用内科杂志,2016,36(04):268-271.

3，国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(7):28-126.