反复腹痛原因不明?罪魁祸首竟然是它!

2018-06-07 吕瑛 彭春艳 张松 医学界消化肝病频道

自1995年AIP的概念被首次提出以来,我们对AIP的认识不断提高,具有典型影像学特征、血清或组织IgG4明显升高的病例相信已经难不倒大家了,但是,对于影像学怀疑AIP但IgG4阴性的病例,临床思维该如何建立?相信下面这个案例的分享会给大家带来启发。

AIP是一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。该病由自身免疫介导,以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化、影像学表现胰腺肿大和胰管不规则狭窄、血清IgG4 水平升高、类固醇激素疗效显著为特征。AIP按组织学表现分为1型和2型,1型又称为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis, LPSP),2型又称为特发性导管中心性慢性胰腺炎 (idiopathic duct centric pancreatitis, IDCP)。

自1995年AIP的概念被首次提出以来,我们对AIP的认识不断提高,具有典型影像学特征、血清或组织IgG4明显升高的病例相信已经难不倒大家了,但是,对于影像学怀疑AIP但IgG4阴性的病例,临床思维该如何建立?相信下面这个案例的分享会给大家带来启发。

初现端倪,疑点重重

患者37岁,男性,因“上腹痛一月余”入院。患者一月余前突发上腹痛,伴有后背痛,至外院急诊就诊,查血清淀粉酶:376U/L,肝功能正常;电子胃镜提示浅表性胃炎,HP(-);腹部CT平扫提示胰腺体积稍增大,腹腔多发小淋巴结(见图1)。急诊诊断考虑为急性胰腺炎可能,给予抑酸、抑制胰腺分泌及营养补液等对症支持治疗,后患者上述症状略有好转。


图1:腹部CT平扫提示胰腺体积稍增大,腹腔多发小淋巴结

两周后复查血清淀粉酶较前下降(116U/L),进一步完善MRCP提示胰腺形态饱满,脾大,腹腔多发小淋巴结,胆、胰管未见明显扩张(见图2)。


图2:MRCP提示胰腺形态饱满,脾大,
腹腔多发小淋巴结,
胆、胰管未见明显扩张

入院前四天,患者再发上腹痛及后背痛,大便带血,伴有发热,热峰38.8℃,复查血清淀粉酶:72U/L,复查腹部CT结果较前相仿。患者为进一步诊疗,急诊拟“急性胰腺炎”收住入院。

回顾患者的病史,我们难免心生困惑,患者反复发作上腹痛的原因到底是什么?虽然病程中反复发作腹痛,淀粉酶有轻度升高,CT/MRI提示胰腺肿大,但给患者扣上“急性胰腺炎”的帽子就可以高枕无忧了吗?同时,患者病程中出现的便血和发热原因为何?是否可以用“一元论”来解释?

真假李逵,元凶为何

带着这些困惑,我们为患者进一步完善了相关检查。入院后查血清免疫球蛋白IgG4为0.03g/L,在正常值范围;查大便培养、EB病毒、巨细胞病毒、T细胞γ干扰素、肝炎全套、降钙素原等感染指标均为阴性;查自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、线粒体抗体谱等免疫指标也均为阴性。

但是,一个月内患者肝功能出现了显著的异常,肝酶和胆系酶均出现不同程度的升高(谷丙转氨酶:499.0U/L,谷草转氨酶:205.9/L,碱性磷酸酶:243.7U/L,谷酰转肽酶:132.4U/L)(见图3)。


图3:患者复查肝功能提示肝酶和胆系酶
均出现不同程度的升高

为明确患者肝功能异常的原因,建议患者复查MRCP。MRCP提示胰腺弥漫性肿胀似呈腊肠状,周围似见假包膜,胆总管中下段狭窄伴以上肝内外胆管扩张,胰管未见明显异常,胆囊体积增大,脾大(见图4)。我们推测患者肝功能异常可能与胆管狭窄继发胆道高压有关,然而,是什么原因导致胆管在短时间内出现如此显著的变化(见图5)?患者“腊肠状的胰腺”成为我们关注的焦点,影像学资料及生化指标提示患者1型AIP的可能性大,但反复多次血清IgG检查均为阴性。


图4:MRCP:胰腺肿胀更为明显,呈腊肠状,
周围似可见假包膜,胆囊张力增高,
胆管的胰腺段纤细且近端肝内外胆管显著扩张


图5:MRCP:(右图)胆囊张力增高,
胆管的胰腺段纤细且近端肝内外胆管显著扩张,
与前片(左图)形成鲜明对比

为解除胆道高压以及明确胆管狭窄原因,我们为患者实施了ERCP及相关技术。术中造影显示胆总管下段狭窄,胰管粗细不均但不扩张;IDUS显示胆管壁无明显增厚(见图6)。术中胆管细胞刷检未查见恶性肿瘤细胞;为进一步明确诊断我们进行了十二指肠乳头活检,但活检病理显示慢性活动性小肠炎,固有膜内见多量浆细胞浸润(密集区域约200个/HPF)及少量嗜酸性粒细胞浸润,IgG4(-)。患者ERCP术中可见胆总管下段狭窄,IDUS显示狭窄段管壁结构正常,因此考虑胆总管狭窄为肿大的胰腺压迫所致。


图6:ERCP术中造影显示胆总管下段狭窄;
胰管粗细不均但不扩张;
IDUS显示胆管壁无明显增厚;
术中于胆管置入塑料支架一枚,可见胆汁引出

因患者病程中有便血,入院后查大便隐血阳性,我们为患者完善了电子肠镜检查,结果显示全结肠黏膜充血、水肿,散在糜烂,血管紊乱模糊(见图7);同期病理示(降结肠)慢性活动性肠炎伴隐窝脓肿形成。患者肠镜表现可疑为早期溃疡性结肠炎(UC),建议患者密切随访。


图7:电子肠镜提示全结肠黏膜充血、水肿,
散在糜烂,血管纹理模糊

水落石出,真相大白

患者病程中CT/MRI影像学检查提示胰腺弥漫性肿大,呈腊肠样改变,似可见假包膜,符合AIP的影像学特点,但患者血清IgG4在正常值范围,组织学(十二指肠乳头)病理示IgG4阴性,同时患者合并可疑溃疡性结肠炎,诊断倾向于2型AIP可能。因此,我们锁定肿大的胰腺,完善胰腺CT平扫+增强,并通过“胰腺疾病最完美的诊断方法”—EUS-FNA获取病理学依据。

胰腺CT平扫+增强提示胰腺体积增大伴强化欠均匀,脾脏体积增大,腹腔多发淋巴结(见图8);超声内镜显示胰腺回声偏低,弥漫性肿大,胰管无扩张,超声造影显示高增强,提示胰腺组织富血供(见图9);我们使用19G穿刺针为患者实施了EUS-FNA术,术后病理示胰腺腺泡呈小叶状分布伴多量急慢性炎症细胞浸润,部分小叶内部分腺泡萎缩,纤维组织增生,部分腺泡内见多量中性粒细胞浸润并浸润腺泡上皮;萎缩的小叶内和腺泡间间质纤维化;免疫组化示IgG4阴性。


图8:胰腺CT平扫+增强:胰腺体积增大
伴强化欠均匀,
脾脏体积增大,腹腔多发淋巴结


图9:EUS显示胰腺回声偏低,弥漫性肿大,
胰管无扩张,
超声造影显示高增强,提示胰腺组织富血供

对照2011年颁布的AIP国际诊断标准(见图10)[1],该患者具备:
典型的影像学特征:增强CT示胰腺实质延迟期不均匀强化;

典型的胰管显像:ERP示胰管局段纤细且不伴近端胰管的扩张;

临床诊断炎症性肠病可能:患者肠镜及活检病理提示溃疡性结肠炎(UC)可能;

特征性的病理学表现:EUS-FNA病理提示腺泡内多量中性粒细胞浸润并浸润腺泡上皮且IgG4阴性。

患者如果激素治疗有效,可确诊为2型AIP。因此,排除激素使用禁忌后,患者开始口服强的松 30mg qd(30mg,1次/日),治疗一月后患者症状完全缓解,复查腹部CT提示胰腺体积较前明显缩小(见图11),提示激素治疗有效。


图10:2型AIP国际诊断标准


图11: CT提示胰腺体积较前明显缩小

思考

这例2型AIP的诊治同样给我们带来一些思考。目前一致认为组织学检查为诊断AIP的金标准,但想获得满意的活检标本较为困难。开腹探查取得的病理结果阳性率高,但创伤大,用于AIP的诊断显然行不通。EUS-FNA自1992年Vilmann等[2]首次应用以来,已被广泛应用于多种疾病的诊断,是胰腺疾病“近乎完美的诊断方法”。

然而,EUS-FNA获取的组织量较少,有时不能满足AIP诊断的需要。AIP的病理评估需要观察小叶间导管和腺泡的炎症浸润情况,因此,对AIP患者实施EUS-FNA需尽可能的获取满意的组织条。文献报道显示,使用组织活检针进行EUS-FNB所获取的病理,至少可以达到AIP国际诊断标准2级的要求[3]。EUS-FNB为AIP的诊断打开了新的思路,今后有望成为AIP安全、高效的组织获取手段。

原始出处:

[1] Tooru Shimosegawa, Suresh T. Chari, Luca Frulloni, et al. International Consensus Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis. Pancreas 2011;40: 352-358

[2] Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW, et al. Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy inpancreatic disease. Gastrointest Endosc, 1992, 38:172-173.

[3] Detlefsen S, Joergensen MT, Mortensen MB.Microscopic findings in EUS-guided fine needle (SharkCore) biopsies with type 1 and type 2 autoimmune pancreatitis. Pathol Int. 2017, 67(10): 514-520.

相关资讯

反复咳嗽有痰,你能想到这个病吗?

5岁的“楠楠”是我们诊室的常客,经常因为咳嗽有痰被带到医院。他的爸爸和妈妈都备受过敏性鼻炎的困扰,而“楠楠”也从小就患有过敏性鼻炎,而过敏原筛查也证实了他过敏性鼻炎。

23岁男子反复发热咳嗽,抗感染无效!为何?

患者男,23岁大学生,主诉发热伴咳嗽咳痰1月余。

病例 | 患者反复咳嗽竟然因为胃食管反流?

患者反复咳嗽、清晨喉咙有异物感2年,打嗝会有液体反流到喉咙但没感觉反酸,晚上胸闷,感觉胸口老有东西堵着,像有痰咳不出来感觉,胃口不好,看到食物就恶心、胃痛。本地医生建议做食管测压和24小时监测。该患者有必要做相关检查吗?或者有其他方法可以诊断?

反复腹痛恶心,增强CT看见肝内有结节,是什么?

患者女性,71岁。1年前因反复发作性右上腹胀痛,向右侧腰背部放射伴有恶心、呕吐,无畏寒、发热,无黄疸,就诊于当地医院,诊断“肝脏多发占位、肝脏多发性转移癌;胆囊结石伴胆囊炎”;给予对症治疗后症状缓解。体格检查:右上腹压痛可疑,余未发现阳性体征。实验室检查:肝 、肾功能正常,AFP、CEA、CA19-9均在正常值之内。B型超声:①胆囊结石伴胆囊炎;②肝脏多发性占位。

病例 ǀ 反复发作的胰腺炎也要考虑遗传性疾病!

家族局部性脂质营养不良(familial partial lipodystrophy,FPLD)是由遗传、药物、炎症和自身免疫等原因导致的以机体脂肪组织不同程度缺失伴各种代谢紊乱为特征的疾病,是一种罕见的常染色体显性遗传病,人群中的发病率不到1/1000万,目前全球报道约1000例。已知的FPLD相关基因共6种,包括LMNA、ZMPSTE24、PPARG、AKT2、CIDEC和PL1N1。其中过氧

反复腹痛恶心,肝的问题:增强CT看见肝内有结节,是什么?

女性,71岁。1年前因反复发作性右上腹胀痛,向右侧腰背部放射伴有恶心、呕吐,无畏寒、发热,无黄疸,就诊于当地医院,诊断“肝脏多发占位、肝脏多发性转移癌;胆囊结石伴胆囊炎”;给予对症治疗后症状缓解。体格检查:右上腹压痛可疑,余未发现阳性体征。实验室检查:肝、肾功能正常,AFP、CEA、CA19-9均在正常值之内。B型超声:①胆囊结石伴胆囊炎;②肝脏多发性占位。