国际上十大临床决策支持系统（DSS）介绍

决策支持系统(DSS，Decision Support System)是指通过人机对话，向决策者提供信息，协助决策者发现和分析问题，探索、评价、预测和选择方案，以提高决策有效性的信息系统。临床决策支持系统(CDSS，ClinicalDecision Support System)是决策支持系统的一个分支，是指能够给临床工作者、患者或个体提供知识或统计信息，并可以自动选择适当的时机，智能地过滤或表示这些信息，以促进临床决策，减少人为的医疗错误，更好的提高医疗质量和患者安全。

国内有很多研究医学知识库的医学研究机构和院校，开发了中医知识库、药学知识库和临床知识库，但是把知识库和信息系统整合到一起，提供决策支持的信息系统还非常少见。目前市场上的用药决策支持只有单纯的合理用药系统、处方点评等。

宏观来看，临床决策支持系统分为三个核心部分：人机交互、逻辑推理、知识库。人机交互是系统与用户之间数据的输入和输出部分的操作界面，系统根据手工输入或者从其他系统获得的条件进行判断，从知识库中抽取对应的相关词条或句子显示出来。决策支持系统与医生的工作流程相融合，医生可在工作流程中迅速获得决策支持，可在完全不干预的情况下自动提示，并与电子病历等临床信息系统紧密融合;逻辑推理是利用决策树的原理，对重要关键词语进行判断，把结果与知识库中的关键词进行匹配，等同于一个小型搜索引擎;知识库是临床相关知识的总集，源自权威出版物，并进行结构化处理，按照药品、诊疗指南、专科进行分类整理。按照医疗流程临床决策支持的内容可以分为辅助诊断、辅助诊、疗辅助用药等。辅助诊断的输入数据是患者的主诉和临床观测数据，以及一些检验和检查结果，根据这些结果，知识库给出建议的诊断和依据。辅助用药则根据诊断的结果给出用药参考及禁忌。辅助诊疗则根据诊断从诊疗指南知识库中自动提取治疗方案，辅助临床人员参考。

临床知识表达模型是以计算机可读的文本形式将临床实践指南规范化。目前国际上研究较多的临床指南知识表达模型有近20种。CDSS系统按照SAGE模型进行开发，采用事件驱动方式，与临床工作流结合，强调在适当的时机提供适当的临床决策支持。

逻辑推理是指基于知识推理的计算机实现，即在推理过程中解释和执行用某种语言表示的一系列推理规则。推理机负责控制、协调整个专家系统，并根据当前输入的数据，利用知识库中的知识，按照一定的推理策略，给出判断结果。推理的工作是严格按照形式化的逻辑规则来进行的，它根据输入信息在知识库中进行查找、匹配等活动，并选择适用的知识(一条或多条)展现或执行。推理机的目标是模拟医学专家进行工作，人有多种思维方式，相应也有多种推理方式，可以分为演绎推理、归纳推理、默认推理、确定性推理、不确定性推理、单调推理、非单调推理、启发式推理、非启发式推理等。临床决策支持系统中常用到的是正向推理和反向推理、确定性推理和不确定性推理。

临床知识库的内容首先需要具有权威性，如卫生部颁发的《疾病诊断标准》、《国家基本药物处方集》、中华医学会编写的《临床诊疗指南》、中医科学院编写的《中华本草》等，然后，对其中的内容进行文本化处理，让计算机可以读懂。最后，建立关键词及全文检索系统，让计算机可以找到。

临床知识库的内容积累可以从重点疾病、重点专科开始，聚沙成塔、集腋成裘。同时需要考虑到，在互联网时代，知识的获得和更新比以往更简单更容易，使知识库的内容通过互联网不断的进行升级，同时，知识库通过自我学习的能力，可以记住大多数人的选择而提高检索命中率。

是时候重组CDS系统了吗?

CDS是EHR运转良好的关键。EHR、电子处方系统、计算机化医嘱录入系统和药物调配系统都离不开CDS。具体来说，CDS能够帮助医生做出准确诊断，正确回答问题，并在整个治疗和处理过程中测试初步的临床决策，防止医疗过错的发生，同时也能够在错误发生之后及时制止。

CDS的五大要素: 医嘱模式、多参数转化、护理计划、参考内容和药物信息数据库。不同的供应商采用不同的技术生产自己的CDS产品，但是他们都有一个共同点：拥有一个非常专业的临床知识体系来充分保证患者安全。

下面我们将逐个谈论10大CDS开发供应商。

Archimedes Model

CDS系统Archimedes IndiGO以“个体化指导和决策”为目标，是由Archimedes Model设计推出的商业产品。它的CDS系统具有充分科学依据，是由Kaiser Permanente 数学医师及Archimedes创始人David Eddy博士开发完成的。他们通过数学方程式对临床、诊治和生理学资料进行分析，然后根据分析结果设计出一个计算机模型，生成诊治方案和人体生理标准。

本项技术由Robert Wood Johnson基金会在2007年提供资金支持，共历时5年，花费总资金达1560万美元。为了真正实现“个体化指导”的目标，IndiGO 采用30多种不同变量来分析患者个人的具体信息。这些变量具体包括高危致病因素、既往病史、治疗信息，有条件的话，还包括提示不同疾病的生物标记物。个体化指南也会自动分析其推荐的治疗是否超出医保报销范围，达到帮助控制医疗费用的目的。

IndiGO还与HER及疾病登记处开展合作，并采纳这些数据库的信息以发现危险人群并就如何预防发病提供建议。不仅如此，这个CDS系统还能汇总病人的具体治疗方案，帮助完善疾病统一管理。总部设在旧金山的Archimedes集团称，这将是医生们迫切需要的CDS系统，因为设计者已经加入责任医疗机构并采用患者为中心的居家医疗模式。

Autonomy医疗

Autonomy 医疗集团起源于英国剑桥大学，现在是Hewlett-Packard的附属公司，它主要通过主攻疾病诊断方面来开发CDS系统，这与常见的以提供治疗和用药决策为主的CDS开发策略不同。

Autonomy已经面世的CDS产品—Auminence，依靠一个“实用医疗”的平台，对病人病史、现有症状和医生获得信息等临床资料进行分析。该系统在临床所提供的患者资料中，寻找与之对应的可能疾病类型，并列出各类型发生的统计概率。它还能作出鉴别诊断，以帮助医生确诊疾病。所有分析结果以操作盘形式呈现。

有意思的是，Autonomy任命Joseph Britto博士作为医疗技术主管，要知道他曾经在同样是诊断决策支持系统开发公司的Isabel医疗集团(下文详述)任职。Britto博士在2010年推出了 Auminence。(Britto也从此成为独立的临床信息学咨询顾问。)

DiagnosisOne

DiagnosisOne主力打造了一个名为“智能路径”的临床应用平台，该平台主要覆盖的CDS的要素包括医嘱模式、分析学和公共医疗记录与监管项目，同时它是由Microsoft、Oracle和Red Hat三方软件组合而成的。此CDS智能咨询模块可以浏览所有病人信息，发现诊疗漏洞，而有效治疗方案是其开发重点。

DiagnosisOne智能咨询操作板与EHR相仿，能够在医生录入诊断信息后及时更新患者信息。这个系统作用主要是提高医生工作效率，并使之符合有意义使用的各项要求，比如CDS、患者教育和医疗信息交换等。该公司总部位于马萨诸塞州洛厄尔市。

DXplain

波士顿市马萨诸塞州综合医院计算机科学实验室是DXplain的发源地，它从1986年就投入使用，并在1987年实现全美通行。经历了这些年的发展壮大，它的知识体系已经从最初的大约500个病种扩大到现在的2,400个，还有5,000个临床新发现和 230,000个资料点。至今这个系统还在美国医院中普遍应用。

在这个诊断支持系统中，当用户将信息输入文本框后，系统就会充分利用这些信息，在它的知识库中寻找可靠的医疗证据及同义词，改正拼写错误，从而扩大搜索范围、寻找匹配项。最后，Dxplain就可以根据患者的症状、体格检查、检验结果和其他诸多因子列出各种可能诊断。临床医生可以点击“重点关注”键来突出某些重要信息以得到正确诊断。

Elsevier

Elsevier CDS 是英荷出版巨头Reed Elsevier集团的子公司,它可以充分利用母公司庞大的医疗信息资源，比如医疗杂志、书籍和在线文献如医疗咨询工具等。CDS 部门在集合公司内部技术和资料的同时，也采纳了其收购方的多项技术。特别是， Elsevier在2006年与药物数据库开发商金标准、2007年与护理计划提供商CPM资源中心及2008年与临床分析公司MEDai先后开展了广泛合作。

Elsevier CDS 产品涉及领域较多，大概可以分为4大类： 分析和报告;药物参考和用药支持;循证指南，临床资料和工具;学习和工作管理。比较著名的Elsevier CDS 品牌包括Mosby's、金标准、Pinpoint和首席顾问。

Isabel 医疗

作为英国的诊断支持系统提供商，Isabel Healthcare是在一个非常特殊的机缘下发展起来的。当三岁的女儿Isabel 1999年因为误诊在伦敦一家医院死亡后，Jason Maude并没有因此而提起诉讼。他主动找到女儿Isabel曾经的主管医师Joseph Britto，合作开发了一个可以预防误诊的临床技术系统。

Isabel系统为医生提供一个联网清单，在其录入症状和检验结果后，作出准确诊断，主要是防止医生忽略可能存在的罕见疾病，造成误诊。(当时Maude的女儿所患的坏死性筋膜炎 也是一种罕见疾病，是一种食肉性细菌病，关于此病的详细论述出现在Atul Gawande医生的一本书《并发症：一个外科医生的笔记》中。)

Isabel拥有超过100,000篇文献的数据库和“知识内核”，可以单独使用或者可以直接连接到EHR上获取病人信息。

PKC

PKC代表着问题与知识的连接，是Lawrence Weed博士的杰作，他是问题导向的医疗记录和临床进展记录的SOAP(主观、客观、分析和计划)通路的创始人。Weed从来都不热衷于循证医学，因为他认为那是始终以概率为根基的。相反，他更喜欢在某个病人的成组问题出现时计算机辅助完成的医学知识“集合”，因为他坚信这样一个理论：在诊疗过程中，人类的大脑能够唤起并应用所有相关知识来解决病人当前问题。

Weed现在已经离开了他亲手创立的公司，但是他的理论思想仍旧渗透在PKC的产品中, 虽然现在的佛蒙特州伯灵顿市的供应商们一直声称他们是基于循证理论。在PKC众多产品中，Advisor是专为医生设计的CDS系统，可以产生不尽相同的诊断和治疗方案。一个名为Profiler的患者采访器可以从患者本人和现存问题中直接完成病史等信息的采集工作。这个项目可以作为SOAP记录的主观部分而被收入患者个人HER或个人健康档案中。

汤姆森路透社Micromedex

汤姆森路透社曾经有意转让它的医疗部股份，但是最终并没有谈成，所以这个全球媒体巨头目前还是CDS的主要供应商，它的Micromedex部门还在继续运转。事实上，汤姆森路透社在这次发布转让声明的一个月前，还新推出了定点照护CDS Micromedex 2.0 版。

根据汤姆森路透社的统计，全球83个国家超过3,500家医院都在使用Micromedex临床数据，主要用于用药安全、健康和疾病管理、患者教育、药物毒理学等方面。Micromedex设有专门的iPhone和iPad应用程序，帮助用户进行药物查询和药物交叉反应检测。其他手机或电脑用户比如安卓和黑莓用户也可以进入Micromedex 2.0数据库获取其他方面的临床可用信息。

Wolters Kluwer医疗

Wolters Kluwer 医疗集团拥有两大CDS品牌：UpToDate数据库和ProVation医嘱模式，提供以循证医学为基础的CDS内容和治疗计划生成软件。

UpToDate公司成立于1992年，在2008年被Wolters Kluwer收购，它已经囊括了19个医学专业的9,000个分项，包括最近研发的普通外科专用模块。始终自主运营的UpToDate公司自称拥有149个国家的450,000 位医生用户。

ProVation是一个以医疗循证为指导的CDS系统。正如《医疗信息周刊》所言, ProVation 已经“完成了大部分资料搜集的外勤工作，现在就可以连同UpToDate内容一起安装在每家医院的EHR和CPOE系统中。它借鉴使用的标准来自HL7和InfoButton API等，也同时纳入了正确的医学术语系统, 包括SNOMED CT、RxNorm、LOINC、CPT编码和ICD-9等”。

Zynx 医疗

Zynx 医疗的突出优势表现在住院和急诊医疗方面,它将500多种CDS规则和1,100 个医嘱模板合成为大量的软件包。作为一个在线共享资源，ZynxEvidence提供了近150个基于循证医学的模块，方便医生录入计算机化医嘱。

当连接到某个EHR时,Zynx系统将会进行及时提醒，其中一项就是根据病人具体情况作出个体化治疗计划。

Zynx 医疗当初是由洛杉矶市Cedars-Sinai医疗系统的医疗服务研究中心主管、UCLA内科医生Scott Weingarten和曾就职于Wolters Kluwer医疗、现任Zynx医疗设备网总裁Nancy Greengold共同创办的。而自2004年开始，Zynx医疗已经被出版业巨头Hearst并购。