如何保障患者查阅病历的权力
2018-12-10 土豆老爸 健康界
2010年《侵权责任法》首次规定：“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。2018年10月1日实施的《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称“条例”）第十六条明确规定，患者有权查阅全部病历资料。根据前述两个法律规定，病历查阅权系患者权利，但是在实际工作中，医疗机构如何去履行为患者提供病历查阅义务，在实务操作中存在困惑，现笔者认为应从病历查阅权规定、实施中的问题及对策三个方面进
2010年《侵权责任法》首次规定：“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。2018年10月1日实施的《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称“条例”）第十六条明确规定，患者有权查阅全部病历资料。根据前述两个法律规定，病历查阅权系患者权利，但是在实际工作中，医疗机构如何去履行为患者提供病历查阅义务，在实务操作中存在困惑，现笔者认为应从病历查阅权规定、实施中的问题及对策三个方面进行理解和操作：
一、病历查阅权
（一）查阅病历的主体一般应为患者本人。
若患者为限制性民事行为能力或无民事行为能力人的，其查阅权的实施应由患者的法定代理人或法定监护人；患者也可委托代理人代为查阅病历，委托代理人只能在患者授权范围内代为行使查阅权利；若患者死亡，其近亲属也可实施病历查阅。近亲属包括兄弟姐妹。
（二）查阅病历的范围
患者查阅病历的范围应包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患者查阅的范围既包括客观记录，也包括病程记录等主观记录，患者查阅病历的范围覆盖整个医疗过程和活动。
（三）拒绝查阅的后果
《条例》明确规定，拒绝提供查阅服务，由县级以上卫生行政部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，将受到更加严重的行政处罚或处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（四）病历查阅时间
《条例》并未规定查阅病历的具体时间，根据“法无禁止即自由”，意味着患者有权随时查阅病历，除非根据《病历书写基本规范》要求可以补记的病历资料尚在规定补记期限内的（如患方提出在6小时内查阅《抢救记录》，《抢救记录》未完成的），医疗机构有权拒绝，但应向患者说明理由。由此，因法律未对患者病历查阅时间作具体规定，可能出现概念界定不清、权利冲突、医疗秩序受到影响等问题，增加了医疗机构在病历查阅中的运行成本和法律风险。
二、病历查阅中存在的问题
（一）运行病历是否属于“病历”？
因大部分医疗机构尚未使用电子病历，多为打印病历。打印病历应当按照《病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。那么，尚在电脑中的病程记录、护理记录等运行病历，或未打印或无医护人员签字，是否属于病历呢？若不属于，为何医护人员又按照电脑中的医嘱执行呢？若属于，患者查阅后，医生在合理期限内修改其所书写的病历，是否又构成医务人员篡改病历呢？前述问题，仍然是患者未来行使查阅权面临的医患争议焦点。
（二）查阅次数不限。《条例》未明确规定患者病历查阅时间和次数，随意性大，若无限制，医护人员集中精力应对患者的查阅需求，将严重影响正常医疗秩序，降低医疗服务水平，增加医疗机构运行成本。
（三）查阅内容不明。医疗机构病历查阅义务的履行依赖于患者提出的查阅申请，患者是否主动申请、查阅内容是否具体、有何用途，若为患者授权，则代理人是否存在超范围查阅。医疗机构因患者提出查阅申请，提供查阅服务，是其法定义务，但是否做好上述审查以及如何审查，关乎隐私权和知情权间的平衡，如艾滋病患者的个人隐私是否因其授权代理人查阅相关病历资料而泄露，尚待解决。
三、医疗机构依法履行病历查阅义务的建议
（一）转变观念。《条例》明确规定可查阅的范围是全部病历资料，不因是否归档而有所不同，运行病历属于病历，患者有权查阅。这要求医疗机构及医务人员改变传统观念，加强运行病历质控。
（二）充分告知。《条例》新规无疑增加了医疗机构的病历管理责任，要求医护人员高度重视运行病历，在法定时限内完成书写，并就病历书写时间及相关规范要求及时告知患者或家属，具体如下：一是申请查阅主体告知。患者及其委托代理人或死亡患者法定继承人或其代理人，同时提交相关身份证明、授权委托书或关系证明。二是查阅内容告知。除涉及患者死亡或已发送医疗争议的病历外，医疗机构没有主动告知义务，主要以患者申请启动查阅程序。三是时间告知。为降低医疗运行成本，避免或减少病历查阅风险，可在入院须知中增加病历查阅周期和次数内容，住院期间患者若需查阅病历，可在三级查房周期结束后的第二天进行查阅，并请其提前与管床医生或护士预约，同时也可提前向出院患者及家属就出院后的病历整理、归档流程和耗时进行告知（如网站、公众号、出院记录等）。四是做好解释。《条例》规定患者或近亲属可以查阅的内容必须是病历资料。患者提出的查阅的资料不属于国务院卫生主管部门规定的病历资料的（如：打印病历未打印签字前、尚处于编辑状态下的电子病历或打印病历，未经上级审签的病历资料等），医护人员应做好解释，说明该病历尚在法定时限内，不具备完整病历特征，尚不具有法律效力，说明拒绝查阅的合法事由，以取得患者或家属理解。
（三）审查配合。医疗机构病案管理部门就身份证明、查阅权限、查阅目的、患者隐私等信息做好审查，严格按照授权范围进行查阅，针对代理人超授权查阅涉及患者隐私的情形，医疗机构应与患者本人核实情况；无法核实的，医疗机构应建议由患者本人查阅病历，否则，医疗机构有权拒绝。同时，医疗机构应对患者或近亲属查阅病历申请积极配合协助，要避免沿袭以往复制病历处理方式（如：以医疗机构内部病历管理规定、病历未归档、医生未签字等），否则，医疗机构可能面临行政处罚或承担刑事责任。
（四）权利限制。病历查阅不得侵犯患者或第三人隐私权。特别是患者授权下进行查阅的，如涉及患者家庭住址、电话号码、生理缺陷、性疾患、家族史、不正常的婚姻史、发病原因等个人隐私时，应予以重视，并严格按照授权范围进行查阅。对于一些特殊疾病（如艾滋病）应合理限制代理人查阅、复制。对患者需要进行远程传输或邮寄服务的，医疗机构应就患者隐私保护进行书面告知，对需要进行身份核实的，原则上不提供远程传输或邮寄服务。
（五）完善程序。一是建立病案查阅制度，包括查阅登记及清单制度，设立专职人员处理。二是设立安全装置和指定专门查阅场所、终端机，在查阅场所安装固定视频监控设备；三是医患双方共同在场，确保查阅真实性；四是对患者查阅病历中发生的违法行为（如：抢夺病历、毁损病历、窃取病历等），应及时报警。
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