Annals of the Rheumatic Diseases：霉酚酸酯联合甲氨蝶呤对比环磷酰胺序贯硫唑嘌呤治疗大动脉炎

大动脉炎（TAK）是一种罕见的慢性大血管炎，主要累及主动脉及其主要分支，好发于年轻女性，常导致不可逆的器官损伤甚至危及生命的事件。目前TAK的治疗仍面临挑战，尤其是缺乏高质量的大规模随机对照试验（RCT）证据。糖皮质激素（GCs）是TAK的一线治疗药物，但多数患者需联合免疫抑制剂以诱导和维持缓解，并减少GCs的用量和副作用。环磷酰胺（CYC）虽常用于治疗TAK，但其生殖毒性、骨髓抑制和恶性肿瘤风险使其应用受限，尤其对育龄期女性患者不利。霉酚酸酯（MMF）和甲氨蝶呤（MTX）作为潜在替代药物，因其免疫抑制效果强、不影响生育且适合长期使用而受到关注，但此前支持其应用的仅为观察性研究数据。

为此，研究者开展了一项名为“CommittedTA”的多中心、开放标签RCT，旨在比较MMF联合MTX与CYC序贯硫唑嘌呤（AZA）在活动性TAK患者中的疗效和安全性。该研究在中国9个中心进行，共纳入111例符合1990年美国风湿病学会（ACR）分类标准且具有活动性TAK的成年患者，按2:1比例随机分配至MMF+MTX组（74例）或CYC/AZA组（37例）。所有患者均接受高剂量GCs（根据体重调整初始剂量，并按预定方案逐渐减量），实验组口服MMF（体重<50 kg者750 mg bid，≥50 kg者1000 mg bid）和MTX（15 mg/周），对照组先静脉输注CYC（15 mg/kg，最大1200 mg，每2周1次共3次，后每3周1次至总10次），随后从第28周起改为口服AZA（100 mg/日）。研究主要终点为第52周的总缓解率（完全缓解[CR]或部分缓解[PR]），次要终点包括第28周和第52周的CR率、PR率、复发率及影像学稳定性或改善情况，同时记录不良事件（AEs）。

图1 患者筛选、随机化和随访流程图

结果显示，在意向治疗（ITT）分析中，MMF+MTX组第52周的总缓解率为55.4%，显著高于CYC/AZA组的32.4%（OR=2.59, P=0.022）；第28周的总缓解率同样更高（58.1% vs. 32.4%, OR=2.89, P=0.011）。CR和PR率在MMF+MTX组也普遍较高，但部分差异未达统计学显著性，可能与样本量不足有关。符合方案集（PP）分析结果与ITT分析一致。亚组分析显示，无论是新发还是复发患者，MMF+MTX组的缓解率均优于CYC/AZA组。

图2 意向治疗分析中第28周和第52周的治疗应答情况

复发方面，MMF+MTX组有4例复发（其中2例为严重复发），CYC/AZA组有2例严重复发。安全性上，MMF+MTX组AEs发生率为39.2%，CYC/AZA组为48.6%（P=0.342），最常见AEs包括肝功能异常、胃肠道不适和感染。CYC/AZA组发生1例严重AE（中性粒细胞减少伴发热和4级血小板减少），且该组骨髓抑制、脱发和胃肠道不适发生率更高；MMF+MTX组则以肝功能异常为主，但多为轻度且可逆。

图3 MMF+MTX组和CYC/AZA组患者52周随访期间（A）白细胞计数（WBC）、（B）淋巴细胞计数（LYM）、（C）C反应蛋白（CRP）和（D）红细胞沉降率（ESR）水平的变化

该研究首次通过RCT证实MMF联合MTX在诱导和维持TAK缓解方面优于CYC序贯AZA方案，且安全性更佳。MMF和MTX作为耐受性好、成本较低的药物，尤其适合生物制剂可及性低的资源有限地区。尽管研究存在样本量未达预期、随访时间较短、开放标签设计可能引入偏倚等局限性，其结果仍为TAK的治疗提供了高级别证据支持，并建议避免将CYC作为首选免疫抑制剂。未来需更大样本和更长随访期的研究进一步验证这些发现，并探索MMF+MTX的长期疗效。

原始出处：

Sun, X., Li, J., Duan, X., Wang, Y., Chen, Y., Wang, Y., Zhang, L., Yao, D., Xue, J., Wu, Z., Zhao, Y., Luo, L., Zhang, H., Zhang, X., Pan, L., Zeng, X., Li, M., Merkel, P. A., & Tian, X. (2025). Mycophenolate mofetil plus methotrexate versus cyclophosphamide with sequential azathioprine for treatment of Takayasu arteritis. Annals of the Rheumatic Diseases. https://doi.org/10.1016/j.ard.2025.07.018