男性，无痛性肉眼血尿1年，请诊断！

【所属科室】

泌尿外科

【基本资料】

男性，77岁

【主诉】

无痛性肉眼血尿1年

【现病史】

患者1年前无明显诱因出现间断肉眼血尿，为全程血尿，伴尿频尿急，伴排尿费力，排尿起始延长，尿线变细、分叉，无腰痛，无恶心呕吐，无寒战发热。

【实验室检查】

尿潜血：++2.0mg/L；尿红细胞：330/ul；红细胞1543.70（0-25）；尿白细胞：95/ul；尿蛋白：+300mg/L；尿细菌培养：—；碱性磷酸酶：200U/L（45-125）；CPR：20.91（0-5）

【影像图片】

【讨论问题】诊断？

【讨论】

评论：膀胱后壁增厚，呈团块状改变，CT呈等密度，周围脂肪间隙不清，病灶MR呈稍长T2信号改变，双侧输尿管可见全程扩张，双侧肾盂肾盏略扩张。双侧腹股沟区见多发淋巴结影。定性是考虑炎性病变还是肿瘤性病变？

【病理结果】

肉眼所见：（膀胱占位组织）灰白碎组织一堆，0.4x0.2x0.2cm，全埋

病理诊断：

（膀胱占位）鳞状上皮，渗出及纤维组织中可见低分化癌，部分细胞呈印戒样改变，不能除外转移癌，建议检查其他器官如胃肠道等

【病例小结】

膀胱癌从病理组织学上分为移行细胞癌(92％)、鳞状细胞癌(6％～7 ％)、腺癌(0.5％～2％)和未分化癌(1％以下)。根据浸润深度可分为：0期局限于黏膜层；工期局限于黏膜下层；Ⅱ期局限于浅肌层；Ⅲ期限于膀胱局部和深肌层；Ⅳ期侵犯邻近器官、淋巴结和远处转移。膀胱癌的发生部位以膀胱三角区和两旁的侧壁最为常见，膀胱顶部和前壁极少发生。

临床表现：膀胱癌好发于成年男性，40岁以上者占93％。主要为无痛性血尿，多为间歇性出现的全程血尿，血尿量可较大，也可为镜下血尿。另外还可伴有尿频、尿急及排尿困难，有人认为尿频、尿急是由于肿瘤占据膀胱腔致使其容量减少，以及膀胱三角区受刺激所致。转移性淋巴结压迫髂静脉时可引起下肢水肿。

影像学表现

1．平片：可无阳性发现，如肿瘤坏死可出现钙化，肿瘤侵犯输尿管可引起肾盂大量积水时，肾轮廓扩大。

2. 膀胱造影：膀胱内可有大小不一的充盈缺损，小的缺损易被造影剂掩盖造成漏诊。膀胱双重造影有利于显示小的肿瘤；膀胱癌边缘多不规则，乳头状膀胱癌的表面凹凸不平，基底宽，局部膀胱壁变硬，膀胱变形；浸润型膀胱癌侵犯膀胱壁全层时，膀胱壁变硬、固定、增厚，并有不规则的充盈缺损，膀胱缩小；肿瘤侵犯输尿管口时，可出现输尿管和肾积水的表现。

3．CT：CT检查可以很清楚的显示膀胱黏膜与肌壁的改变，因此，CT对于膀胱癌的大小、范围、邻近侵袭、盆壁受累以及远处转移的判断都是十分有用的。在尿液的衬托下可显示局部膀胱壁的增厚及突向膀胱腔内的肿块。一般较小的肿块可呈乳头状，密度多较均匀，轮廓较光整，偶可见蒂。较大的肿块密度可不均，中央可出现坏死液化，边缘不规则，呈菜花状。少数肿块内可见钙化。肿块的CT值多为20～50Hu，注入造影剂后，病灶强化不明显，与正常膀胱壁相似，不易确定癌肿侵犯膀胱壁的确切程度。但当癌肿突破膀胱壁向外侵犯时，CT易显示，最先侵犯膀胱壁周围的脂肪组织，致使透亮的脂肪层中出现软组织密度影。进一步侵犯前列腺和精囊时，使膀胱精囊三角区闭塞，前列腺精囊增大变形，再进一步则蔓延到盆壁。对大于10mm的淋巴结可视为有转移。另外，CT还可用于膀胱癌术后随访。