指南丨2020室性心律失常中国专家共识：有些室早不用治疗

室性早搏（室早）很常见，室早在动态心电图上的检出率高达40%~75%，在75岁以上人群中69%的人可见室早。多数室早因精神紧张或劳累等引起，一般不需特别处理，但器质性病变引起的室早，建议及时干预。

图中宽大的波形是室早。

病因

室早，一般指室性期前收缩。室性期前收缩可见于正常人，正常人在情绪激动、紧张、过度劳累、饮酒、吸烟或熬夜时都可能出现室早。室性期前收缩更多见于患有高血压、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、洋地黄或奎尼丁中毒、低血钾等患者。

症状

一般偶发的期前收缩不引起任何不适。当期前收缩频发或连续出现时，可使心排出量下降及重要器官灌注减少，可有心悸、胸闷、乏力、头昏、出汗、心绞痛或呼吸困难等症状。

听诊时可听到突然提前出现心搏，第1心音较正常响亮，第2心音微弱或听不到，随后有较长的代偿间歇。脉诊可以触到提前出现的微弱脉搏，随后有一较长的代偿间歇。

处置

对有症状者，应作24小时动态心电图（Holter），对期前收缩进行定性、定量分析，对室性期前收缩应按Lown分级，评定良性（Lown分级<ⅲ级）、恶性（lown分级>Ⅲ级）。

频发的期前收缩可并发晕厥、心绞痛、心力衰竭等。经过全面详细的检查不能证明有器质性心脏病的室性期前收缩，可认为是良性的，无需治疗。

有器质性心脏病并具有下列条件之一者，认为是具有潜在恶性或恶性室性期前收缩，必须治疗。

① 频率平均≥5/分钟；

② 多形性或多源性，但要注意除外房性期前收缩伴差异传导；

③ 呈二联律或三联律；

④ 连续3个以上，呈短暂阵发室速；

⑤ 急性心肌梗死，即使偶发室性期前收缩，亦应及时治疗。

治疗

除针对病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，多选用作用于心室的Ⅰ类和Ⅲ类药。

对于期前收缩患者，应综合考虑患者长期应用抗心律失常药物治疗的风险和收益，伴有心衰或心肌梗死的患者禁用Ⅰ类抗心律失常药物。

有潜在致命危险的室性期前收缩患者，需紧急静脉给药。

急性心梗初期可选静脉内使用胺碘酮或利多卡因。

心肌梗死后若无禁忌，则用β受体阻滞剂或胺碘酮治疗。

部分单源性频发室性期前收缩，可考虑在电生理检查的基础上行导管消融治疗，该方法对于没有明确器质性心脏病者疗效确切，并可改善频发室性期前收缩引起的左心室增大和射血分数下降。

长QT间期综合征患者禁用Ⅰ类抗心律失常药物，原发性长QT间期综合征患者可选用β受体阻滞剂、苯妥英钠或卡马西平，继发性者在病因治疗的基础上，宜用异丙肾上腺素、心房或心室起搏治疗。

共识认为，对于未发现有心脏异常情况的人，需要反复解释并告知，室早不会发生严重的不良事件，如果症状仍不缓解，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。

实践中大多以室早＞10000次/24小时作为筛选标准，建议行导管消融术。

室早预后不良的危险因素：

• 合并结构性心脏病或心脏离子通道病；

• 短联律间期室早（R-on-T）；

• 非流出道起源室早；

• 室早QRS波时限过宽；

• 室早＞2000次/24小时；

• 复杂室早/非持续性室速；

• 插入性室早；

• 多种室早形态；

• 运动时室早增多。