活动期炎症性肠病的治疗药物及使用细节

炎症性肠病（IBD）是一组病因尚未完全明确的慢性、复发性、非特异性肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（CD）、溃疡性结肠炎（UC）和未定型IBD（IBDU）。

根据临床表现程度，IBD可分为疾病活动期和缓解期，活动期可分为轻、中、重度。UC最常发生于青壮年期，表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和全身症状，可有皮肤、黏膜、眼、关节、肝胆等肠外表现。CD最常发生于青年期，表现主要有腹泻、腹痛、体质量减轻、血便、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，较少见有消化道大出血、肠穿孔，肠外表现与UC相似，并发症常见有瘘管、肠腔狭窄、腹腔脓肿、肠梗阻、肛周病变（肛周瘘管、肛周脓肿、皮赘、肛裂等）。

目前IBD治疗药物主要有氨基水杨酸制剂（5-ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、JAK抑制剂（如托法替布）等。

一．氨基水杨酸制剂

包括柳氮磺吡啶（SASP）和5-ASA如巴柳氮、奥沙拉秦、美沙拉秦，是轻、中度UC和轻度CD诱导和维持缓解的首选药物，包括口服制剂、灌肠剂和栓剂等。

SASP宜餐后服用，5-ASA肠溶制剂宜餐前1h完整服用，缓释颗粒宜进餐时服用。

可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、骨髓抑制、溶血性贫血、白细胞减少、贫血、心包炎、肺炎、胰腺炎、皮疹、肾毒性等。服用SASP的女性在备孕期和妊娠期均需补充叶酸2mg/d。有生育需求的男性可使用5-ASA，不建议使用SASP，因其可引起可逆性少精症、精子活力降低及形态异常。建议定期复查血常规、肝肾功能等。

二．糖皮质激素

包括口服制剂泼尼松、布地奈德等及静脉制剂甲泼尼龙、氢化可的松等，是对ASA治疗无效或疗效不佳者及重度活动性CD诱导缓解的首选用药。可在妊娠期短期内使用糖皮质激素，首选泼尼松龙、甲泼尼龙与布地奈德。

口服制剂应与食物同服。不能自行增减量或停药。

可引起胃肠道反应、水肿、高血压、骨质疏松症、糖尿病、向心性肥胖、感染、痤疮、情绪改变、白细胞增多、睡眠障碍、眼部病变（青光眼或白内障）等。布地奈德不推荐用于重度活动性CD。出现肠穿孔、腹膜炎及腹腔脓肿时禁用。注意限制钠摄入。

使用糖皮质激素前进行常见致病微生物筛查及治疗，如EB病毒、巨细胞病毒、乙型或丙型肝炎病毒、结核杆菌、艰难梭状芽胞杆菌、真菌、寄生虫等。若应用免疫抑制剂期间需接种减毒活疫苗，需停用糖皮质激素1个月。

三．免疫抑制剂

如硫唑嘌呤（AZA）、6-巯基嘌呤（6-MP）、甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）、沙利度胺等，用于糖皮质激素治疗无效或依赖者，重度、难治性UC及CD维持缓解。

妊娠期女性可使用巯嘌呤类药物AZA/6-MP，AZA剂量不宜超过2mg/kg。

MTX是叶酸拮抗剂氨基蝶呤的甲基化产物，可拮抗胎儿对叶酸的利用，引起中枢神经系统为主的先天畸形，妊娠期女性禁用MTX，备孕期女性需停用MTX至少3-6个月方可考虑妊娠，备孕期及妊娠期应补充叶酸5mg/d。MTX可致可逆性精子减少症，男性在备孕前至少3-6个月停用MTX。哺乳期禁用MTX。

妊娠期女性禁用CTX，有妊娠期CTX暴露史的婴儿常见的畸形有头颅畸形、面部发育不全、小耳畸形及四肢减少等缺陷，妊娠期使用CTX也可能致母亲流产。备孕期女性需停用CTX至少6个月可考虑妊娠。接受CTX治疗的男性可能会发生少精症、无精症，部分停药后可逆，但恢复时间较长，建议男性在备孕前至少需停用CTX 6个月。哺乳期禁用CTX，因CTX可能致母乳喂养婴儿出现白细胞减少、骨髓抑制等。

沙利度胺有严重致畸性，妊娠期女性禁用，备孕期女性需停药至少6个月可考虑妊娠，有生育需求的男性需停药至少6个月。哺乳期女性禁用。

这类药物可引起胃肠道反应、肝肾功能损害、关节痛、牙龈肿胀、骨髓抑制、白细胞数量下降、光敏感、恶性肿瘤等。沙利度胺易导致神经病变如手足麻木、刺痛等。

建议定期监测血常规、肝肾功能。需避免饮酒或含乙醇的饮料。使用免疫抑制剂前进行常见致病微生物筛查及治疗，如乙型或丙型肝炎病毒、艰难梭状芽胞杆菌、EB病毒、巨细胞病毒、真菌、结核杆菌、寄生虫等。

若在免疫抑制剂应用前接种减毒活疫苗，应推迟免疫抑制剂治疗至少3周。 若应用免疫抑制剂期间需要接种减毒活疫苗，需停用免疫抑制剂3个月以上。

四．生物制剂

目前主要有如英夫利西单抗（IFX）、阿达木单抗（ADA）、维多珠单抗（VDZ）、乌司奴单抗（UST），可一线使用，尤其是有预后不良因素的IBD，用于诱导和维持缓解。

可引起严重感染、肝功能异常、脱髓鞘病变、血液系统异常、恶性肿瘤风险增加、自身抗体及药物性红斑狼疮、皮肤反应（如湿疹、银屑病）、急性和迟发性输注反应等免疫原性反应。注意预防输注反应及过敏反应。

使用生物制剂前进行常见致病微生物筛查及治疗，如巨细胞病毒、乙型或丙型肝炎病毒、EB病毒、真菌、艰难梭状芽胞杆菌、结核杆菌、寄生虫等。

五．其他药物

（1）止泻剂

可使用洛哌丁胺、蒙脱石散、消化酶类药物及微生态制剂等。远端回肠切除术后胆汁酸吸收不良者，可使用考来烯胺。重度UC注意忌用止泻剂，以避免诱发结肠扩张。

（2）止痛剂

部分腹痛患者存在糖皮质激素依赖，注意不得随意减量或停药。

UC患者慎用抗胆碱药物等，以免诱发中毒性巨结肠，CD患者可酌情使用。重度UC忌用抗胆碱能药物，以避免诱发结肠扩张。

不可随意使用非甾体类抗炎镇痛药物（NSAIDs），可能会使CD进程恶化，避免使用。重度UC注意忌用NSAIDs，以避免诱发结肠扩张。

伴腹泻、里急后重者可使用奥替溴铵或匹维溴铵等降低肠道敏感性。对于腹痛伴腹胀、反酸、呃逆者可使用质子泵抑制剂（PPI）。重度UC注意忌用阿片类制剂，以避免诱发结肠扩张。

参考文献：

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