盘点：NEJM 19年8月第四期原始研究汇总

【1】度鲁特韦联合富马酸替诺福韦治疗HIV

DOI: 10.1056/NEJMoa1902824

近日研究人员考察了度鲁特韦（DTG）联合富马酸替诺福韦（TAF）在中低收入国家治疗HIV的效果。研究人员在南非开展，12岁以上，先前6个月未接受ART治疗，HIV RNA水平为500拷贝/毫升以上患者随机接受FTC（恩曲他滨） DTG TAF、FTC DTG TDF（替诺福韦艾拉酚胺）或TDF-FTC- efavirenz（依非韦仑，标准治疗组）。1053名患者参与研究，平均年龄32岁，平均CD4细胞数为337个/立方毫米。在48周时，每毫升少于50拷贝的HIV-1 RNA水平的患者百分比在TAF组为84%，在基于TDF的组中为85%，在标准护理组中为79%，达到非劣性终点。标准护理组提前中止试验患者的数量高于其他两组。TAF方案对骨密度和肾功能的影响小于其他治疗方案，TAF组和女性患者体重增加显著(TAF组平均增加6.4kg，TDF组增加3.2kg，标准护理组增加1.7kg)。在接受含DTG方案的患者中，未发现对整合酶抑制剂的耐药性。研究发现，DTG联合两种替诺福韦前药（TAF和TDF）对HIV的治疗效果与标准护理方案相当。

【2】Dolutegravir vs Efavirenz用于HIV一线治疗

DOI: 10.1056/NEJMoa1904340

600mg的依非韦仑（Efavirenz，EFV600）曾是世界卫生组织首选的人类免疫缺陷病毒1型(HIV-1)感染的一线治疗方法。近年来，Dolutegrar或低剂量Efavirenz已成为欠发达地区HIV的一线治疗手段。近日研究人员在喀麦隆开展一项III期非劣效性试验。未接受抗逆转录病毒治疗且HIV-1 RNA水平（病毒载量）至少为1000拷贝/毫升的HIV-1感染成人，在替诺福韦和拉米夫定基础上，随机分配接受Dolutegravir或低剂量依非韦仑（400毫克， EFv400）。总共613名参与者。在第48周，Dolutegravir组310名受试者中有231名（74.5%）和EFv400组303名受试者中有209名（69.0%）的病毒载量低于每毫升50拷贝，差异为5.5个百分点。在基线病毒载量至少为100000拷贝/毫升的患者中，DoluteGravir组207名参与者中的137名（66.2%）和EFv400组200名参与者中的123名（61.5%）观察到低于50拷贝/毫升的病毒载量，差异为4.7个百分点。在DoluteGravir组的3名参与者（未发生耐药性突变）和EFv400组的16名参与者中观察到病毒学失败（病毒载量大于1000拷贝/毫升）。与EFV400组相比，Dolutegravir组的体重增加显著。研究认为， Dolutegravir与EFV400方案具有相近的HIV抑制效果。

【3】博茨瓦纳的婴儿神经管缺陷和抗逆转录病毒治疗方案之间的关系

DOI: 10.1056/NEJMoa1905230

此前有报道称，有关婴儿神经管缺陷的初步安全性信号与从受孕开始暴露于度鲁特韦相关，这一信息在具有生育能力的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染女性中影响了抗逆转录病毒治疗（ART）的选择。研究人员在博茨瓦纳各地医院（医院数量从8家增加至2018年的18家）进行了出生结局监测。2014年8月至2019年3月，监测工作记录了119,477例分娩；其中119,033例（99.6%）有可评价的婴儿体表检查结果，最终发现了98例神经管缺陷（在全部分娩中占0.08%）。1683例分娩中的孕产妇在受孕时正服用度鲁特韦（dolutegravir），我们发现其中5例产下的婴儿有神经管缺陷（0.30%）；缺陷包括1例脊髓脊膜膨出、1例无脑儿、1例脑膨出和1例枕骨裂脑露畸形。相比之下，14,792例分娩中的孕产妇在受孕时正服用不含度鲁特韦的ART，其中15例（0.10%）有神经管缺陷，7959例分娩（0.04%）中的孕产妇在受孕时正服用依非韦伦，其中3例（0.04%）有神经管缺陷，3840例分娩中的孕产妇在妊娠期间开始服用度鲁特韦，其中1例（0.03%）有神经管缺陷，89,372例分娩中的孕产妇未感染HIV，其中70例（0.08%）有神经管缺陷。孕产妇在受孕时接受度鲁特韦治疗的情况下，婴儿神经管缺陷的患病率高于受孕时接受不含度鲁特韦的ART的情况，也高于接受其他类型ART的情况。在受孕时暴露于度鲁特韦的女性中，0.95%分娩产下的婴儿有主要外部结构缺陷，在受孕时暴露于不含度鲁特韦的ART的女性中，上述比例为0.68%。表明孕产妇在受孕时暴露于度鲁特韦的情况下，婴儿神经管缺陷的患病率略高于受孕时暴露于其他类型ART的情况

【4】口服司美鲁肽与2型糖尿病患者的心血管结局

DOI: 10.1056/NEJMoa1901118

确定2型糖尿病新疗法的心血管安全性具有重要意义。目前已有胰高血糖素样肽-1受体激动剂司美鲁肽（semaglutide）皮下给药剂型的安全性数据，但我们还需要司美鲁肽口服剂型的安全性数据。我们在心血管风险高的患者中开展了一项事件驱动的随机、双盲、安慰剂对照试验，试验中评估了患者每日1次口服司美鲁肽的心血管结局。共有3183例患者被随机分配接受口服司美鲁肽或安慰剂治疗。患者平均年龄为66岁；2695例患者（84.7%）≥50岁并且患心血管疾病或慢性肾脏病。患者参与试验的中位时间长度为15.9个月。口服司美鲁肽组1591例患者中的61例（3.8%）和安慰剂组1592例患者中的76例（4.8%）发生了主要心血管不良事件。主要结局各构成部分的结果如下：心血管原因死亡，口服司美鲁肽组1591例患者中的15例（0.9%）和安慰剂组1592例患者中的30例（1.9%）；非致死性心肌梗死，分别为1591例患者中的37例（2.3%）和1592例患者中的31例（1.9%）；非致死性卒中，分别为1591例患者中的12例（0.8%）和1592例患者中的16例（1.0%）。口服司美鲁肽组1591例患者中的23例（1.4%）和安慰剂组1592例患者中的45例（2.8%）死亡。导致停用试验药物（口服司美鲁肽或安慰剂）的胃肠道不良事件在口服司美鲁肽组中较常见。表明在这项对2型糖尿病患者开展的试验中，口服司美鲁肽的心血管风险不劣于安慰剂。