桡骨头骨折：恢复肘关节功能 哪种手术优势尽显？
2018-10-12 沈惠良 姜保国 老年骨质疏松骨折
45岁女性，不慎跌倒，当时左肘部着地即感疼痛，随后肿胀，不敢活动。医院急诊X线片：左桡骨头骨折。简便的桡骨头切除术后常导致哪些问题？与之相比，桡骨头粉碎性骨折，行切开复位内固定术，具有哪些优势？
45岁女性，不慎跌倒，当时左肘部着地即感疼痛，随后肿胀，不敢活动。医院急诊X线片：左桡骨头骨折。简便的桡骨头切除术后常导致哪些问题？与之相比，桡骨头粉碎性骨折，行切开复位内固定术，具有哪些优势？
【病例介绍】
患者，女性，45岁。患者入院前2小时不慎跌倒，当时左肘部着地即感疼痛，随后肿胀，不敢活动。就诊于北京大学人民医院急诊科，拍摄X 线片示“左桡骨小头骨折”。即入院治疗。既往体健。查体：左肘关节中度肿胀，桡骨头处压痛明显，可触及骨擦感。左肘内侧可见皮下青紫，局部压痛。左肘关节活动受限，外翻应力试验阳性。辅助检查：X 线片（急诊）：左桡骨头骨折（图2‐3‐5）。
图2‐3‐5 术前肘关节正侧位X 线片
【诊断要点】
患者外伤史明确，结合查体及X 线检查，考虑左桡骨头骨折诊断明确。通过分析考虑为Mason Ⅲ型骨折。同时该患者为绝经女性，X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。
【治疗原则】
患者桡骨头粉碎骨折，同时合并侧副韧带损伤，由于患者相对年轻，分析认为最佳的治疗方案为桡骨头切开复位内固定术。
患者麻醉成功后，常规仰卧位。常规消毒铺巾，患肘上止血带。取左肘外侧Kocher 入路，切口5cm，切开皮肤、皮下组织以及环状韧带，术中见桡骨头粉碎骨折，断端瘀血较多。清除血凝块。冲洗后试复位，以普通螺钉固定桡骨小头部分，选择AO T 形板固定，拧入螺钉。将桡骨头复位后，修复桡尺侧副韧带（LUCL）复合体，试行活动，见内固定稳定。冲洗后放置负压引流，逐层关闭伤口。
然后取左肘内侧切口，长约8cm，逐层切开皮肤，暴露内侧副韧带，见断端瘀血多，韧带断裂。冲洗后以可吸收锚钉固定，重建内侧副韧带。检查活动度满意后，放置负压引流逐层关闭伤口。
术后第2日，嘱患者开始患侧肘的被动活动，术后第3日移除引流管，行X 线检查示钢板位置良好，无松动、断裂（图2‐3‐6），术后第5日开始肘关节各个方向的主动活动，包括屈伸及旋前、旋后。
图2‐3‐6 术后肘关节正侧位X 线片
【随访结果】
患者术后10个月随访，左肘屈曲110°，伸直40°，旋前50°，旋后50°。右肘屈曲140°，伸直0°，旋前70°，旋后70°。Mayo 评分80分。DASH 评分15.83分。Broberg and Mor ey 评分72分，ASES评分72.61分（彩图2‐3‐7）。
【经验教训】
桡骨头骨折治疗的目的包括：①纠正任何由骨折引起的前臂旋转的障碍；②通过早期适当的训练恢复肘关节和前臂的活动功能；③前臂和肘关节的稳定；④减少尺肱骨关节病和桡骨头肱骨小头关节病出现的可能，尽管后者不是常见的问题；⑤避免相关的并发症以及由手术处理不当引起的并发症。包括骨不连，缺血性坏死，桡骨头膨大或因桡骨头不协调导致的活动受限，由钢板和螺钉引起的活动受限、桡尺骨骨性结合、后外侧旋转不稳定以及桡骨头假体突出引起的肱骨小头磨损。
对MasonⅢ型的粉碎性桡骨头或颈部骨折切开复位内固定有一定困难，骨折累及桡骨颈，单纯螺钉内固定强度难以满足要求。螺钉不能加压固定，也没有拉力及支撑作用，导致骨折不愈合和活动障碍，无法满足早期功能锻炼的要求。因此应该用相对可靠的固定材料来固定粉碎的骨折。微型钢板可以在骨折复位的基础上适当加压，微型钢板预弯后，能与骨折端紧密贴实，支撑骨折块并阻挡其移位，固定相对可靠，能够有效维持骨折部位及小关节面解剖关系，同时因钢板微小，安装方便。钢板必须安放在“安全区域”内，否则会影响上尺桡关节功能。Smith and Hotchkiss 将安全区域（safe zone）定义为桡骨头上105°～120°不参与上尺桡关节构成的区域，微型钢板放置在这个位置，不会影响前臂的旋转活动。但在有桡骨头和桡骨颈骨折的情况下，这种定位有困难。Caputo 等测量后认为安全区域平均约113°（106°～120°），对于该部位以外的骨折，有学者建议采用细克氏针临时固定，待有纤维骨痂形成后，拔除克氏针，不会影响肘关节的活动。桡骨头骨折大多位于桡侧，对于桡骨头骨折尺侧粉碎较桡侧严重的，钢板也不能置于尺侧，否则术后旋转功能明显受限。
彩图2‐3‐7 术后肘关节功能像
对伴有塌陷、压缩及桡骨颈骨折的桡骨头，自尺骨鹰嘴处取自体骨，进行充填植骨使桡骨小头恢复原来的高度，恢复桡骨头的高度对肘关节的稳定性非常重要。对肱尺和肱桡关节的功能有潜在的影响。研究显示当桡骨头的高度超过正常2.5mm时，会使尺骨内翻和外旋以适应外侧应力的增加。桡骨颈短缩时则会产生相反的效果，短缩超过2.5mm会导致尺骨轨迹向外偏内旋，导致整个关节的松弛。无论延长或短缩都会导致尺骨的运动轨迹发生显著的改变。肱尺关节功能改变，引起关节软骨的退变，导致创伤性关节炎的发生。因此有短缩的桡骨头骨折，在复位桡骨头的同时，必要时填充植骨恢复其高度，使其短缩＜2.5mm。
【专家点评】
桡骨头粉碎性骨折是容易发生的肘部损伤，成人多见。在我国，桡骨头骨折约占全部肘部创伤的11%、全身骨折的0.8%。既往认为桡骨头粉碎性骨折的骨折块小，复位困难，内固定不牢固，术后内固定失效发生率高。而采用桡骨头切除，其手术简便，临床疗效较好。但桡骨头切除术后常导致肘腕部疼痛、肘关节活动受限、肌力握力减弱、下尺桡关节半脱位、肘关节不稳定等并发症。随着手术技术的发展及微型钢板、螺钉的出现，使桡骨头骨折的坚强固定和早期功能锻炼成为可能。有关桡骨头切除术和切开复位内固定治疗粉碎性桡骨头骨折的疗效的研究表明：桡骨头粉碎性骨折，行切开复位内固定术，较切除术在肘关节活动度、力量和功能恢复方面有明显优势。
有学者认为，新鲜桡骨头骨折应首选切开复位内固定，但当骨折粉碎严重不能行内固定时可行桡骨头切除或桡骨头假体置换。切开复位内固定的最佳适应证是Mason Ⅱ型及部分 Mason Ⅲ型骨折，其中包括桡骨头关节面骨折低于30%及移位超过3mm的典型切片骨折。对年龄超过50岁的单纯Mason Ⅲ型骨折或骨折粉碎严重不能进行内固定者不宜行切开复位内固定。根据骨折部位和类型的不同可选用微型钢板、单纯螺钉、克氏针等进行固定，必要时可联合使用外固定架。
在暴露骨折部位后，要仔细对骨块进行复位，并尽量避免对骨膜造成损伤。用点状接触钳或细克氏针来对骨块进行复位。如果复位骨块导致松质骨缺失，可以从尺骨鹰嘴或外上髁处取自体骨移植。对关节面的稳定固定和恢复头颈的正常关系是切开复位内固定手术的目标。合并有桡骨颈部骨折的桡骨头骨折带来的挑战是双倍的：一方面要将小的桡骨头骨折块进行复位并固定到大块游离的桡骨头上，另一方面还要把桡骨头精确地固定到桡骨颈上。头颈关系的异常会导致畸形愈合和前臂旋转受限。部分桡骨头骨折可以使用小的标准螺钉（1.5～3.0mm）或者无头螺钉进行固定，也可以使用可吸收内固定物进行固定。对于更复杂的骨折类型或者那些涉及桡骨颈的骨折，应该使用钢板螺钉固定。这包括标准的和锁定的T 形和L 形钢板、微型髁钢板以及特别为桡骨近端设计的预弯型钢板。
另一个值得关注的问题是肘关节骨折后，由于骨骼的解剖形态异常、关节软骨损伤、关节内粘连，关节囊及关节周围软组织损伤后疤痕形成、挛缩等，容易发生关节挛缩造成关节僵直。有报道称，创伤后肘关节僵直的发生率为5%。骨折后的手术治疗以骨折复位及内固定、恢复关节的解剖形态为目的。由于肘关节骨折为关节内骨折，骨科医师往往更注意骨折本身的愈合，过于强调术后的固定，而忽视了术后的康复治疗。许多学者通过实验研究发现，关节软骨骨折损伤后，关节制动超过72～78小时，关节软骨为纤维组织修复；关节固定6～12周后，没有损伤的关节软骨也发生明显的退行性改变。肌肉、肌腱等软组织在关节制动后3天就可以出现粘连。故为避免肘关节功能障碍，必须尽早进行以关节运动治疗为主的康复治疗。
本例患者为46岁女性，考虑使用切开复位内固定较置换更佳。术后随访可见功能恢复良好。
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