罗库溴铵引起寂静肺，来看看是怎么回事~

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一、一个让人捏把汗的病例

62岁的老烟枪，左肺下叶背段有个结节，准备做胸腔镜下肺段切除。麻醉诱导很常规：依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵55mg。问题是，患者张口受限，双腔管插了两次都没进去。

第一次给药后21分钟，麻醉机突然报警——气道压飙升，呼吸囊捏不动，手感像捏一块铁板。听诊双肺，静得可怕。患者血氧饱和度从100%一路掉到38%。

甲泼尼龙80mg、肾上腺素50μg分次推了，没用。直到再次推注肾上腺素1mg，气道压才从"爆表"降到33cmH₂O，血氧慢慢回升。

这时候，麻醉医生判断是反复插管刺激引起的气道痉挛，想再加一点肌松药方便重新插管。于是，又推了罗库溴铵50mg。

结果，插管还没开始，气道压再次飙升，通气再次困难。

这一次，又是肾上腺素救场——分次静注1.5mg，再泵上肾上腺素0.4μg·kg⁻¹·min⁻¹，气道压才下来。12:20，血氧恢复到94%。手术暂停，患者送回病房，第二天恢复良好。

12月21日，患者再次手术。这一次，换了另一家厂家的罗库溴铵，剂量减到50mg，依托咪酯和舒芬太尼加量，再辅上七氟烷吸入。插管一次成功，术中再也没出现寂静肺。

同一个患者，同一种药，为什么第一次差点出事，第二次平安无事？

今天咱们就掰开揉碎，聊聊罗库溴铵和寂静肺这对"危险组合"。

二、什么是寂静肺？

寂静肺（Silent Lung），也叫"沉默肺"，是围术期最凶险的气道危象之一。它的本质是严重支气管痉挛或广泛黏液栓塞，导致气道几乎完全闭塞，气流进不去也出不来。

为什么叫"寂静"？因为一般的支气管痉挛，听诊还能听到哮鸣音。而寂静肺严重到连哮鸣音都听不到了——双肺死一般的安静，胸廓几乎看不到起伏，呼吸囊硬得像铁块。

从出现症状到不可逆脑损伤，可能只有几分钟。处理稍有迟疑，就是缺氧、二氧化碳潴留、心脏骤停。

三、罗库溴铵为什么会"惹祸"？

罗库溴铵是临床最常用的非去极化肌松药，起效快、恢复可预测，几乎每天都在用。但就是这么一个"老熟人"，在特定条件下也能翻船。

1. 过敏反应与组胺释放

罗库溴铵的化学结构带有季铵基团，这个结构本身就可以作为变应原，诱发IgE介导的过敏反应。一旦触发，肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，组胺大量释放，支气管平滑肌剧烈收缩，气道瞬间"关门"。

有研究显示，50%~70%的麻醉相关全身性过敏反应都由神经肌肉阻滞剂（NMBA）引起，而罗库溴铵因为使用最广泛，在NMBA相关的过敏反应中占比最高。

2. M₂受体阻断

罗库溴铵不仅阻断神经肌肉接头的N₂受体，还可能对气道的M₂毒蕈碱受体产生拮抗作用。M₂受体是气道副交感神经的"刹车"——正常情况下，它抑制乙酰胆碱释放，防止支气管过度收缩。罗库溴铵把M₂受体一阻断，等于松开了刹车，迷走神经兴奋性相对增强，支气管痉挛风险陡增。

本例患者反复插管，插管本身就会刺激迷走神经，再加上罗库溴铵的M₂阻断作用，两者叠加，气道痉挛被进一步放大。

3. 剂量与给药速度

罗库溴铵的不良反应发生率和剂量有一定关联。本例患者第一次用了55mg，插管失败后再次追加50mg，短时间内总剂量达到105mg，对于一个62kg的患者来说，单位时间内暴露量偏高。

文献指出，当罗库溴铵浓度高达2mg/mL时，可在人外周血中诱导Ca²⁺动员，进而触发组胺释放和炎症级联反应。

四、为什么偏偏是这个患者？

回顾这个病例，患者身上叠加了多个高危因素，堪称"寂静肺的高危模板"：

五、第二次手术为什么平安无事？——四个关键改变

这个病例最有价值的部分，在于患者经历了"两次手术、两种结局"的自然对照。第二次手术做了哪些改变？

1. 没有反复插管刺激

第二次手术前进行了更充分的气道评估，插管一次成功。没有了反复插管对迷走神经的机械刺激，气道痉挛的触发因素被移除了一大半。

2. 剂量更保守

第二次只用了一次罗库溴铵50mg，没有追加。总剂量减少，体内药物暴露量降低。

3. 麻醉深度明显加深

依托咪酯从8mg加到10mg，舒芬太尼从15μg加到20μg，还加用了七氟烷吸入。更深的麻醉水平有效抑制了气道反射，降低了插管和其他刺激诱发痉挛的概率。

4. 换了厂家——辅料和工艺的差异

这一点很有意思，也值得深思。第一次用的是海南斯达制药的罗库溴铵，辅料为醋酸钠、冰醋酸；第二次用的是Siegfried Hameln GmbH的产品，辅料为乙酸钠、乙酸。

不同厂家的生产工艺不同，罗库溴铵制剂中可能存在的有关物质（杂质）种类和含量也有差异。罗库溴铵前体（有关物质I）和工艺中间体（有关物质V）均可能具有致敏性。虽然不能完全归因于厂家差异，但这提示我们：对某一厂家产品过敏的患者，换用另一厂家产品可能安全。

六、临床启示：怎么预防？怎么救？

预防篇：让"寂静"不要来

·术前充分评估：详细询问吸烟史、哮喘史、过敏史。长期吸烟者建议术前戒烟，减少气道分泌物和反应性。

·插管前预处理：插管前30分钟给予短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇），降低气道反应性；静脉给予小剂量咪达唑仑或右美托咪定，缓解焦虑、抑制反射。

·糖皮质激素预防：诱导时给予甲泼尼龙40mg，减轻气道炎症和水肿。

·避免大剂量罗库溴铵：不要为了"起效快"而盲目加大剂量。对于气道高反应性患者，可通过加深麻醉深度（如七氟烷吸入、丙泊酚加量）来增强肌松效果，而不是单纯堆肌松药。

·确保插管一次成功：对于预计困难气道的患者，充分预充氧、备好可视喉镜或纤支镜，避免反复插管刺激。

救治篇：来了也别慌

一旦在推注罗库溴铵或插管后出现气道压骤升、通气困难、双肺呼吸音消失，要高度怀疑寂静肺/严重支气管痉挛。

特别注意：如果患者在使用罗库溴铵后出现严重气道痉挛，不要盲目再次追加罗库溴铵。本例中，第一次发作后再次追加罗库溴铵，结果导致第二次更严重的痉挛。除非已经明确排除药物因素，否则在危急状态下追加同一种可疑药物，无异于火上浇油。

七、结语

罗库溴铵引起寂静肺，是一种罕见但致命的不良反应。这个病例给我们最大的启示是：

对于气道高反应性患者，罗库溴铵不是"绝对安全"的。

剂量、麻醉深度、插管刺激、甚至厂家辅料，都可能成为压垮气道的最后一根稻草。

术前多评估一点，诱导时多加深一点，插管时多准备一点，用药时多谨慎一点——这些"多一点"，可能就是让患者平安度过手术、避免经历那场"铁肺"噩梦的关键。

毕竟，麻醉医生最不想听到的，就是双肺那死一般的寂静。

（本文基于《药物流行病学杂志》2024年报道病例撰写，仅供学术交流，具体临床处理请结合患者实际情况。）