早期宫颈癌微创手术与开腹手术之争

2019年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会在芝加哥举办，今年的主题为“Caring for Every Patient， Learning from Every Patient”，妇科肿瘤领域将迎来多项重磅研究。《新英格兰医学杂志》发表的两项早期宫颈癌微创子宫切除术劣于开腹子宫切除术的研究曾在业界引起轩然大波，此后，关于这两种术式的争议不断。本次ASCO大会，又有一项口头报告回顾性分析微创和开腹根治性子宫切除术的术后复发率，显示前者的术后复发率高于后者。

中山大学孙逸仙纪念医院（附属第二医院）妇产科主任、 妇科肿瘤专科主任，澳门镜湖医院妇产科顾问医师，中国医师协会整合医学分会妇产科专业委员会副主任委员，中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会副主任委员，中国抗癌协会妇瘤专业委员会常委，广东抗癌协会妇瘤专业委员会主任委员，中华医学会广东妇产科学会副主任委员，广东妇科肿瘤学组副组长，广东中西医结合妇产科分会副主任委员，国内多种学术杂志常务编委或编委

Recurrence rates in cervical cancer patients treated with abdominal versus minimally invasive radical hysterectomy： A multi-institutional analysis of 700 cases

本研究旨在评估开腹和微创根治性子宫切除术的治疗结果。

回顾性分析2010年1月1日—2017年12月31日期间多个中心接受根治性子宫切除的ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1期鳞癌、腺癌或腺鳞癌患者。

704例患者符合入组标准，其中185例（26.3%）接受开腹手术，519例（73.7%）接受微创手术。接受开腹手术的患者更老、术前和术后病理评估肿瘤更大、ⅠB1期患者比例更高、且接受辅助治疗的患者更多。接受开腹手术的患者对比微创手术患者，中位随访时间更长，分别为44个月和30.3个月（P < 0.001）。两个治疗组的种族分布、体重指数、合并症和术前组织学类型相似。开腹手术组有13例（13/185，7%）患者复发，10例（10/185，5.4%）死亡；而微创手术组复发和死亡患者分别为42例（42/519，8.1%）和26例（26/519，5%），两组无显着差异。然而，在多因素分析中，校正了种族、合并症、术前肿瘤大小、组织学类型、肿瘤分级和吸烟状态后，微创手术组患者复发风险显着更高（OR 2.24，95%CI 1.04~4.87，P = 0.04）。在第二个模型中，除了上述因素以外，还纳入了淋巴血管侵犯、接受辅助治疗和阴道切缘状态。结果同样显示，微创手术与更高的复发风险相关（OR 2.37，95%CI 1.1~5.1，P= 0.031）。对术前肿瘤大小≤2cm的患者进行亚组分析，开腹手术和微创手术组分别有5例（5/121，4.1%）和25例 （25/415，6%）患者复发（P=0.34）。多因素分析未观察到这一亚组患者中，微创手术的复发率更高。26例微创手术中未使用阴道举宫器的患者，未观察到复发。相反，270例使用宫内举宫器（V-care/Zumi/Rumi）的患者，19例（7%）出现复发；210例使用阴道举宫器的患者（EEA sizer/Colpo Probe），22例（11%）出现复发，两组无显着差异（P = 0.119）。

这一大型回顾性分析显示，接受微创手术的早期宫颈癌患者复发风险更高。在术前肿瘤≤2cm的患者中，开腹和微创手术的复发率相似。举宫器是否会增加复发风险，值得在这类患者中进行进一步研究和探讨。

腹腔镜包括机器人腹腔镜等“微创”技术是近十年来兴起的新的治疗手段，并被广泛用于宫颈癌的手术治疗中。在LACC研究结果公布之前，几乎所有的文献都在为“微创”手术唱赞歌，其主要论点是“微创”手术比开腹手术创伤小、恢复快、并发症少，住院时间短，而治疗效果与开腹手术相比无差别。以至于有些医院盲目追求腔镜手术率，更有甚者提出创建“0”开腹俱乐部。行政管理部门也推波助澜，把腔镜手术率作为专科水平高低的评价指标。造成的后果是，大多数年资较低的医生只会做腔镜手术而不会做开腹手术。在LACC研究公布、特别是在《新英格兰医学杂志》发表相关论文之后，最近在我们看到的文章或在会议上听到的报道又呈一边倒态势，就是“微创”手术比开腹手术有较高的复发率和死亡率，而并发症和术后一周后的生活质量无差别，本次ASCO会议上摘要号5504的口头报告内容也是如此。

在今年3月份举行的SGO会议上，特设了一个专题讨论宫颈癌“微创”手术和开腹手术的利弊。专题题目极有深意，借用了英国的一个谚语“The Elephant in the Room”，意思是说房间有一只大象，所有的人都看得到，但是所有的人都忽略了它的存在，中心思想就是“熟视无睹”。引用这个谚语，形象地说明了一种现象：对于“微创”手术应用于宫颈癌来说，其复发率和死亡率较高这个事实是大家早已知道的，但是在“微创”手术大行其道的潮流下，大家都视而不见了。

LACC研究公布后，业界经历了一个“震惊—质疑—正视—思考—改进”的过程，大家都在思考腹腔镜手术复发率高的可能原因，包括举宫器、CO2气腹、宫旁切除范围、切开阴道方式、术野彻底冲洗等，也在尝试无气腹、无举宫器、闭合式或经阴道切断阴道，大量液体冲洗创面等改进方法，试图以此来降低“微创”手术的复发率，各种临床研究也如火如荼，期望为“微创”手术留条生路。更极端的做法，比如美国MD安德森癌症中心，已经废除宫颈癌的“微创”手术，只提供开腹手术。NCCN宫颈癌指南2019.3版也明确指出开腹手术是早期宫颈癌广泛子宫切除术的标准程序。

这篇ASCO 5504号摘要有三个主要结论：①微创手术比开腹手术复发率更高；②肿瘤直径≤2cm者微创手术和开腹手术复发率无差别；③不用举宫器者未见复发，用举宫器者复发率11%。目前第1个结论已得到大致认可，对第2个结论尚有不同看法，第3个结论则有待证实。

“健康所系、性命相托……”，是每个医学生在开学典礼上都宣誓过的希波格拉底誓言。按理说，医者，就应该不忘初心，始终把患者的生命放在第一位而不随波逐流，不为一己之利而采用不成熟的治疗方法。值得我们深思的是，为何LACC研究会成为一个分水岭？该是到了拷问业者良心的时候了！