2016 中国器官移植术后糖尿病诊疗指南

2016 中国器官移植术后糖尿病诊疗指南

中华医学会器官移植学分会

2016-10-19

血糖异常是实体器官移植后常见的并发症。器官移植受者接受免疫抑制剂与移植后新发糖尿病（new onset diabetes after transplantation,NODAT）直接相关。现已明确，NODAT能增加移植物相关并发症的风险，如排斥反应、移植物功能减退或丧失以及感染，最终影响受者的长期生存。此外，NODAT也是导致移植后心血管并发症的主要原因。为了引起我国移植领域临床工作者对这一问题的重视，并规范其诊断和治疗，中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织器官移植专家、糖尿病专家在总结器官移植后血糖异常国内外最新进展的基础上，参考《器官移植术后糖尿病临床诊疗指南（2010版）》并结合我国的临床实践，提出相关的诊疗建议。本指南中所涉及的诊断和治疗策略绝大部分有循证医学证据支等质量循证医学证据支持；C级为低质量循证医学证据支持，或该治疗的不良反应大于其疗效。D级为中等质量循证医学证据反对；E级为高质量循证医学证据反对。 

发病机制 

胰岛素敏感性和胰岛素分泌功能的平衡是维持正常血糖水平的关键。NODAT与T2DM的发病机制有相似性，即同时出现外周胰岛素抵抗增加、胰岛素分泌功能损害。应用免疫抑制剂是NODAT发病的重要相关性因素。此外，多项研究显示，肾移植受者术后胰岛素敏感性可改善，而胰岛素的分泌能力仍受损，因此提示胰岛β细胞功能衰竭可能是NODAT发病的更为关键因素。早期使用胰岛素保护β细胞功能有助于降低NODAT的发病，也为此提供了新的证据。 

1 免疫抑制剂的作用　CNI是移植术后普遍应用的免疫抑制剂，主要包括他克莫司（tacrolimus,FK506）和环孢素（cyclosporinA,CsA）。由于钙调磷酸酶／活化T细胞核因子（nuclear factor of activated T cells,NFAT）通路能调节胰岛β细胞的生长和功能，因此使用CNI会不可避免地引起血糖升高，甚至导致NODAT。此外，CNI还具有肾毒性和神经毒性，能导致高血压和高血脂等代谢障碍。体内和体外研究均已证实这些效应，其中FK506的致病效应更强。 

糖皮质激素：可通过刺激胰高血糖素分泌，导致肝脏产糖增加，这一效应具有剂量相关性。此外，这类药物也可增加胰岛素抵抗、抑制胰岛素分泌。剂量进一步增加时，可诱导胰岛细胞凋亡。

其他免疫抑制剂：如霉酚酸（mycophenolic acid, MPA）、硫唑嘌呤（azathioprine, AZA）等的致病作用相对较低，但联合用药可能提高发病风险。 

2　血糖负荷增加 高血糖本身是β细胞的应激因子。体外研究显示，高血糖可通过氧化应激反应抑制胰岛素分泌，并导致β细胞凋亡。围手术期应激和麻醉相关的儿茶酚胺和炎症因子能拮抗胰岛素的作用，导致血糖升高。此外常见的不健康饮食习惯，如大量摄入快速吸收的碳水化合物和饱和脂肪酸以及围手术期缺乏运动均是导致血糖升高、并发展成NODAT的因素。 

3　疾病状态的影响 胰岛素可通过肾脏清除，因此终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）患者的胰岛素清除减慢，而同时这些患者的胰岛素抵抗增加，因而血糖维持相对平衡状态。移植后肾功能恢复，胰岛素清除加快，而胰岛素抵抗状态未解除，因而出现胰岛素不足，机体对胰岛素的需求增加，这进一步加重了β细胞的应激，导致分泌功能受损，血糖升高。高血糖本身也是β细胞的应激因子，进一步加重了β细胞损伤。这就产生了一种高血糖低胰岛素的恶性循环，可能加速NODAT的发生，影响患者的预后。 

4 其他危险因素的作用 传统的T2DM发病因素均已证实与NODAT发病密切相关。与18～44岁的患者相比，移植时年龄＞45岁患者的NODAT发病风险增加22倍。非白种人发病风险增加2倍。移植前肥胖［体质量指数（BMI）＞30Kg/m2］者发病风险显著升高；移植后体质量自60Kg起每增加10Kg，NODAT的发病风险增加14倍。移植前存在代谢综合征也是NODAT的独立危险因素。丙型肝炎病毒和巨细胞病毒感染均会增加发病风险，分别与胰岛素抵抗增加和胰岛细胞损害相关。移植前积极抗病毒治疗能降低发病风险。多种肾脏疾病如间质性肾炎、常染色体显性多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD）等均证实与NODAT风险增加有关。

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