2010 GPEDM 2型糖尿病临床实践指南
Tailoring treatment to the individual in type 2 diabetes practical guidance from the Global Partnership for Effective Diabetes Management.
2010-02-01
与既往美国糖尿病学会（ADA）指南、国际糖尿病联盟（IDF）指南以及欧洲糖尿病研究学会（EASD）指南相比，新指南更注重治疗策略的实用性和个体化原则，针对5类基线特征不同的患者分别作出了诊疗建议。指南要点如下。新诊断2型糖尿病且无并发症患者 在不引起低血糖或体重明显增加的前提下，临床医生应严格控制患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平,使其达到或接近正常值（6.5%~7.0%）。在治疗过程中，每3个月监测1次患者的HbA1c水平。若患者在3个月内HbA1c未能达标，则考虑开始联合药物治疗。临床医生应向患者充分强调HbA1c达标的重要性，即便是对于血糖轻中度升高（HbA1c<7.5%）的患者。对于HbA1c>9.0%的患者，临床医生须考虑采用联合药物治疗或胰岛素治疗。对于血糖轻中度升高者（HbA1c<7.5%），临床医生应考虑选用不增加低血糖风险，以及对糖尿病潜在病理生理机制（包括β细胞功能障碍和胰岛素抵抗）有治疗作用的药物。对于超重或肥胖患者，临床医生还须反复强调饮食及运动疗法的重要性。该组患者发生心血管疾病（CVD）风险增加，故应特别注意控制各种CVD危险因素。对于体型较瘦患者，因其存在β细胞功能障碍的可能性较大，故临床医生还应特别强调早期治疗（包括早期启动联合药物治疗）的重要性，并且优先考虑应用具有β细胞保护作用的药物。与超重或肥胖患者相比，体型较瘦的患者发生CVD的风险较低，但仍须接受教育，努力保持健康生活方式及避免体重增加，从而降低与肥胖相关的CVD风险。此外，临床医生须警惕成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）。在所有2型糖尿病中，该病约占10%且多见于体型较瘦者。疑似为LADA的患者应接受胰岛自身抗体（如谷氨酸脱羧酶抗体）检测。新诊断的儿童糖尿病患者 临床医生应首先关注接受长期治疗患儿的安全性；在不增加低血糖风险的前提下，努力将HbA1c控制在正常范围内（因其可能带病生存数十年）；建立以患儿父母及家庭为中心的多模式糖尿病护理团队（还包括监护人和其他主要家庭成员）；加强对上述团队的宣教，倡导健康生活方式，指导患儿家庭成员（如兄弟姐妹）科学预防糖尿病。既往血糖控制不佳但无并发症患者 临床医生应控制患者HbA1c水平，使其接近正常值。但与新诊断的糖尿病患者相比，该组患者的血糖控制目标值应较宽泛。临床医生还应该重新评估导致患者血糖控制不佳的潜在原因，如降糖策略过于保守（如未及时启动联合药物治疗）、治疗依从性差和药物选择不合理（如未针对疾病的潜在病理生理机制选择相应药物），并实施有组织的健康教育项目，动员患者本人积极参与疾病的管理。既往血糖控制不佳且伴有CVD的患者 对于该组患者的治疗原则与血糖控制不佳但无并发症者相同。但临床医生应特别注意避免该组患者发生低血糖，加强对各种CVD危险因素的综合干预；制定较宽松的HbA1c目标值，减慢HbA1c水平降低速度；结合患者具体情况慎重选择治疗药物，并且注意药物禁忌证和药物间相互作用。低血糖风险增加的患者 临床医生帮助患者及时察觉且合理应对低血糖症状，加强对低血糖高危患者（如生活方式或饮食习惯不规律的老年人）的咨询，督导其遵医嘱接受治疗，强调定期自我监测血糖的重要性。总结 良好的血糖控制对于改善2型糖尿病患者的预后具有重要意义。现有证据显示，对于基线特征不同的患者，临床医生应采取高度个体化的血糖管理策略。对于新近诊断无并发症的患者，临床医生应严格控制其血糖水平。对于糖尿病病史较长且具有CVD和严重低血糖病史者，临床医生应制定较宽泛的血糖控制目标值，减慢血糖降低速度。与其他相关指南相比，新指南更强调糖尿病患者个体化管理，为临床特征不同者制定了相应的血糖管理策略，因而具有更好的实用价值。（河北省人民医院 郭艺芳 路菡婧摘译）
