中国2型糖尿病防治指南(2010年版)
CHINA GUIDELINE FOR TYPE 2 DIABETES
2010-11-14
2010年版中国2型糖尿病防治指南基于全球最新最详实的糖尿病研究与实践进展，结合许多被国际同行认可与借鉴的中国原创研究结果，对糖尿病防治的一下方面内容进行了更新：1、中国糖尿病患病率；2、中国糖尿病诊断标准；3、糖尿病控制目标；4、高血压控制目标；5、新型降糖药物在中国的上市；6、降糖药物的选择及高血糖治疗流程；7、胰岛素起始治疗的选择；8、手术治疗糖尿病；9、特殊人群的血糖控制；10、抗血小板及下肢血管病变的治疗。重要更新详述HbA1c暂未列入诊断标准新版指南沿用了当前糖尿病诊断标准（WHO1999版），暂未将糖化血红蛋白列入诊断标准，原因在于：1、HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点尚未明确，ADA提出的诊断切点（6.5%）是否适用于中国人群有待验证；2、HbA1c自身存在缺陷（如贫血和种族差异等）；3、我国HbA1c资料不足，测定标准化程度不够，包括测定仪器和测定方法在内的质量控制存在明显差异；4、我国过早应用HbA1c作为糖尿病诊断标准，势必造成高误诊和漏诊率。HbA1c<7.0%为血糖控制目标血糖控制目标为HbA1c<6.5%还是<7.0%，学术界对此尚未达成统一意见。6.5%的切点源于流行病学资料，而7%源于循证医学证据，新指南选择后者作为糖尿病控制目标，原因在于：1、与IDF即将颁布的新指南保持一致；2、多项大型循证医学研究（如UKPDS\DCCT和Kumamoto等）证明，HbA1c将至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发证率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高；3、三项大型临床研究（VADT,ADVANCE和ACCORD）强化降糖组在死亡风险方面存在明显异质性，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围。新版指南同时强调了糖尿病治疗需要个体化，尤其在病程早期，对于胰岛功能相对较好、无明显并发症、使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者，应尽可能将血糖将至正常水平（如HbA1c<6.0%）。降糖药物选择更多、安全性仍是关键近年来，包括胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂和长效胰岛素类似物相继在国内上市，为糖尿病治疗提供了新选择。新版指南纳入了国内已经上市的各类降糖药物，但药物安全性和费用仍是治疗的选择关键因素。对于上市时间长，经过大型临床试验及其他循证医学证实具有良好安全性且疗效好的药物被置于优先位置。近年来，噻唑烷二酮类（TZD）药物被观察到有明确的不良反应（如水肿、诱发或加重心力衰竭和骨折等），TZD中的罗格列酮已被严格限制使用。新版指南同时强调，对于新上市的药物，需要时间对其进行安全性观察，以保证糖尿病患者的最大获益。治疗流程图言简意赅、循序渐进近年来，我国2型糖尿病患病率明显升高，且肥胖或超重者比例不断上升。一些研究证实了二甲双胍对体重正常者也有良好疗效，因此，新版指南参考了IDF指南，在生活方式干预的基础上首推二甲双胍治疗，若无法达标再采取进一步治疗措施，但部分患者（如消瘦、有胃肠道反应等因素，不适用二甲双胍者）也可选择其他药物治疗。手术治疗糖尿病写入新版指南对于肥胖2型糖尿病患者，手术治疗具有良好疗效，甚至超越了药物治疗。目前我国已经开展了这方面手术，新增这一章节旨在强调选择手术治疗时应权衡利弊，严格掌握适应证，避免手术扩大化。手术治疗的适应证如下：1、BMI≥35kg/m2,合并2型糖尿病；2、BMI32~34.9kg/m2，合并2型糖尿病，经口服药物联合胰岛素治疗6个月以上HbA1c≥7%；3、年龄在18~60岁之间；4、2型糖尿病病程≤5年；5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；6、无其他腹部手术的禁忌证。特殊人群血糖控制目标确定基于NICE-SUGAR研究结果，建议危重患者血糖控制在7.8~10mmol/l。妊娠糖尿病血糖控制目标为：空腹、餐前或睡前血糖为3.3~5.3mmol/l；餐后1小时血糖≤7.8mmol/l；餐后2小时血糖≤6.7mmol/l；HbA1c尽可能控制在6.0%一下。抗血小板治疗一级预防有证可循对于10年心血管风险>10%的糖尿病患者，建议常规服用小剂量（75~100mg）阿司匹林；10年心血管风险5%~10%的患者，应考虑服用小剂量阿司匹林；对于10年心血管风险<5%的患者，不建议服用小剂量阿司匹林。
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