阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011修订版）
2012-01-01
2011年2月，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸病学组组织专家着手修订2002年版指南，于2012年1月发表于《中华结核和呼吸病杂志》。同时，该学组还制定了《OSAHS患者持续气道正压通气（CPAP）临床应用专家共识（草案）》和《对睡眠呼吸病实验室的建立和管理及人员培训的建议》两份相关文件。新版指南包括12个部分：（1）前言；（2）OASHS相关术语及其定义；（3）主要危险因素；（4）临床特点；（5）体检及常规检查项目；（6）主要实验室检测方法；（7）诊断；（8）鉴别诊断；（9）主要治疗方法；（10）治疗后的随访；（11）健康教育；（12）附录：嗜睡量表和鼾症严重度判断。修订后的指南具有以下特点：① 对名词术语进行了修正，并增加了一些新的名词术语；② 对高危因素和临床特点描述更全面，体检内容更详尽，并增加了若干多导睡眠监测（PSG）的适应证；③ 诊断和鉴别诊断更全面，病情采用双重分度更符合临床实践，重视合并症；④ 首次明确指出无创正压通气（NPPV）是成人OSAHS首选治疗，并提出疗效体现指标；⑤ 在参考文献中加入14篇中文文献。主要修订点见下：1.呼吸睡眠暂停（SA）的定义在2002年版指南中为“睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10 s以上”，2011年版指南改为“睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%）持续时间≥10 s”。2.低通气的定义在2002年版指南中为“睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低≥50%并伴有血氧饱和度（SaO2）较基础水平下降≥4%”，2011版改为“睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴SaO2下降≥4%，持续时间≥10 s，或口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持续时间≥10 s”。3.新增呼吸努力相关微觉醒（RERA）的定义：“虽未达到呼吸暂停或低通气标准，但出现时间≥10 s的异常呼吸努力并伴有相应微觉醒，当出现睡眠片段时RERA仍具有临床意义”。4.新增呼吸紊乱指数（ RDI）定义：“平均每1小时呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和，其与SA低通气指数（AHI）不同，可更全面地反映患者夜间睡眠过程中发生的呼吸事件”。长期以来一些学者常将AHI和RDI混淆，这是不对的。5.新增复杂性SA定义：“OSAHS患者经CPAP滴定治疗后，阻塞性呼吸事件消失，同时残余的中枢性呼吸暂停指数（CSA）≥5次/h，或以中枢性呼吸暂停（CSR）为主。”6.对高危因素的概述进行了细化和规范。① 性别：2002年版指南中为“男性患者明显高于女性”，2011年版改为“生育期内男性患者明显多于女性”；② 药物：2002年版指南中为“长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药物”，2011年版改为“长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠或肌肉松弛药物”；③ 吸烟：2002年版指南中为“长期重度吸烟”，2011年版改为“长期吸烟”。7.对临床特点进行了补充：在2002年版指南的基础上增加了“心律失常，特别是以慢-快心律失常为主”以及“2型糖尿病及胰岛素抵抗”。8. 2011年版指南的体格检查内容更详尽、准确，补充了颌咽部检查特点：“重点观察有无下颌后缩、下颌畸形；咽喉部检查应特别注意有无悬雍垂肥大、扁桃体肿大及其程度，有无舌体肥大及腺样体肥大。”9.在2002年版指南原有的（1）～（5）条PSG适应证的基础上增加了：（6）原因不明的心律失常、夜间心绞痛；（7）慢性心功能不全；（8）顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；（9）脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍；（10）性功能障碍；（11）晨起口干或顽固性慢性干咳。这反映了近年来我们对OSA造成的全身多脏器损害有了更清楚的认识。10.对OSAHS的诊断标准进行了更加详细的修订。2002年版指南中为“主要根据病史、体征和PSG结果，临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律，白天过度嗜睡，PSG提示每7 h睡眠中呼吸暂停低通气反复发作≥30次，或AHI≥5次/h”；2011年版改为“主要根据病史、体征和PSG结果，临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律，白天嗜睡等日间症状，PSG显示AHI≥5次/h，或虽然白天无症状但AHI≥10 次/h，同时发生1个或以上重要脏器损害。”旨在强调OSA造成的脏器损害。11.补充了病情分度的判定标准。2002年版指南指出，“应根据AHI和夜间SaO2将OSAHS分为轻、中、重度，其中AHI为主要判断标准，夜间最低SaO2为参考”；而在2011年版中指出，“应充分考虑患者的临床症状及合并症情况，结合AHI及夜间SaO2等指标，可按照AHI和夜间最低SaO2对患者病情进行分度。”因临床上有些OSAHS患者的AHI和SaO2变化程度并不平行，推荐以AHI为判断病情主要标准，同时注明低氧血症水平，这样分度更符合临床实际情况，也能更客观地反映患者病情严重程度。 临床诊断时须注意合并症和并发症更新增加了2型糖尿病及胰岛素抵抗、妊娠高血压或先兆子痫、肝肾功能损害，并在肺动脉高压基础上增加了重叠综合征。这样不仅能促进临床医生更全面深入地认识OSAHS的危害，同时更有利于睡眠呼吸病学与相关学科的整合。12.补充了鉴别诊断的介绍：2002年版指南只是简单提出OSAHS可与原发性鼾症和上气道阻力综合征相鉴别；而2011年版则对上述2种疾病给予简单介绍，此外还增加了肥胖低通气的介绍。13.明确了治疗方法和适应证：2011年版指南明确指出NPPV是成人OSAHS患者的首选治疗方法，并对适应证做出了很大改动，提出了5条适应证，其中仅第4条“OSAHS+慢性阻塞性肺疾病（COPD）重叠综合征”与2002年版指南相同，其余4条均不同，充分反映了目前对于CPAP治疗OSA的客观疗效有了更新的认识。 此外，2011年版指南还新增了CPAP疗效的评价，包括：① 睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SaO2正常；② 白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状如忧郁症显著好转或消失；③ 相关并发症，如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。 对于外科手术治疗，本次修订的指南仅简单介绍了手术方式，提出符合手术适应证者可考虑手术，术前和术中应严密监测，术后要定期随访，并删除了手术流程图，内容更加简明扼要。
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