2013 在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识
2013-10-20
指南简介来源>>医脉通心内科资讯：心内科患者精神心理问题诊治 共识有话要说2014年1月，《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》正式发表于《中华心血管病杂志》。旨在将“双心医学”作为心血管病整体防治体系的一部分。共识中的精神心理障碍包括心境恶劣、轻中度焦虑和（或）抑郁、惊恐发作和谵妄。一、共识强调实用性和操作性该共识的通讯作者胡大一教授表示，“传统生物医学模式片面、形而上学，但我希望把更多的笔墨放在对患者干预的科研和临床路径的探索上。”共识的执笔人，北京大学人民医院丁荣晶教授说，既往有很多心理康复相关方面的书籍或资料，但普遍缺乏可操作性，“本共识的一大特点就是强调实用性。”丁荣晶 介绍，心血管病是致命性疾病，而至心脏科就诊的患者若存在精神心理问题，多数为亚临床或轻中度焦虑、抑郁，没有达到精神疾病的诊断标准，这部分患者由心脏 科医生处理更安全方便。丁荣晶也指出，心血管医生要注意一些“危险”病例，如难治性病例、依从性不佳的病例、重症和危险病例，伴有明显迟滞、激越、幻觉， 或转为兴奋、敌对、有自伤或自杀危险，或有伤人危险的，尤其要转诊。对于投诉病例，抱怨不同医生处理不当，理据并不充分的也要注意会诊或转诊。胡大一表示，该共识的推出，不是在心脏科筛查精神病患者，而是针对心脏器质性病变、疑似心脏病的症状所引起的情绪波动进行干预。尤其要注意的是，“我们在临床工作中必须要避免的是将患者’被心脏病’”。胡大一认为，“双心医学”不是在心血管科筛查精神障碍患者和试图纠正患者的性格，而是将精神心理卫生等同于高血压、高脂血症等危险因素，作为心血管病整体防治体系的一部分，以求提升治疗效果和改善预后。二、如何识别精神心理问题1.简短的三问法心脏科的临床诊疗节奏快，对患者的情绪体验难以逐一澄清。可采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者：（1） 是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？（2） 是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？（3） 是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。三个问题中如有二个回答”是”，符合精神障碍的可能性为80%左右。2.量表使用共识建议，也可在患者等待就诊时，采用评价情绪状态的量表筛查。推荐《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项（PHQ9）》、《广泛焦虑问卷7 项（GAD-7）和《综合医院焦虑抑郁量表（HAD）等。量表作为标准化评估工具，有各自的用法和适用范围，有的量表需经过培训才能有评价一致性。例如，汉密尔顿抑郁量表，需由受训合格的专业人员实施测评，不能由 患者自填。有的量表用于筛查，灵敏度和特异度都合格，但作为考察病情变化的指标过于简单。而自评问卷不能直接得出精神科诊断。三、门诊患者诊治流程在门诊面对患者时，建议采用以下流程。（1） 详细询问病史：在常规询问患者的现病史、既往史和用药情况的同事，也就了解患者是否有躯体症状反复就诊而没有合理的病因的情况（三问筛查中的一问）；另 外，询问一般生活中的普通症状，如食欲、进食、二便、睡眠问题等，也有提示情绪问题的意义（睡眠也是三问中的一问）；在患者发现医生重视其生活中的困扰、 关心他的生活情况下，适当问及情绪困扰（如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等），也就弄清了症状发生与情绪背景，给患者提供机会梳理各种症状与情绪波动 有无相关性，对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。（2）做必要的相关心血管病检查，使对患者躯体疾病或生理功能紊乱的判断更有依据，主诉中哪些可用心血管病解释，哪些不能；针对心血管病的性质和程度，应有什么处理等。（3）如果患者三问筛查中有2个以上予肯定回答，或发现其他心理问题线索，可有针对性进行《躯体症状自评量表》、或PHQ9/GAD7 或HAD量表评估。（4）如果精神症状存在已较长时间（1 个月以上）或症状明显造成生活紊乱，在心理支持和征得患者认同情况下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。（5）治疗过程中可以量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效，是否需要加药或换药。四、临床处理包括支持性心理帮助（认知行为治疗-健康教育、心理支持、提高治疗依从性、随访）、运动疗法、药物治疗和特殊情况的处理等。1.运动疗法运动治疗对于冠心病的益处已成为医学界的共识。研究证明运动能够改善患者的焦虑、抑郁症状；运动治疗能使合并抑郁的冠心病患者病死率降低73%。对所有患者，医生均应鼓励进行每周3~5 d，最好每天、每次30~60 min 中等强度有氧锻炼，辅以日常活动如散步、园艺、家务，2 次的抗阻训练，包括哑铃、弹力带等应用。2.药物治疗对于合并心理适应问题或精神障碍的心脏疾患患者，对症处理可改善患者精神症状，但何种药物处理对心脏疾病有益，仍存争议。抗抑郁焦虑药物包括：单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药和四环类抗抑郁剂、5-HT 受体拮抗和再摄取抑制剂（SARI）、5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、 氟哌噻吨美利曲辛复合制剂等。SSRI 是当今治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药，由于一般2 周以上起效，适用于达到适应障碍或更慢性的焦虑和抑郁情况，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰。研究认为该类药物用于心血管病患者相对安全。苯二氮草卓类用于焦虑症和失眠治疗，特点是抗焦虑作用起效快。根据半衰期可分为半衰期长和短两类。常用长半衰期药物包括：地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等；常 用的短半衰期者包括：劳拉西泮、阿普唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮等。长半衰期药物更适合用于伴有失眠的情况，睡眠时用药。对于合并精神心理问题的心脏疾病患者，需遵从包括诊断确切、剂量逐步递增、足量治疗6~8 周、根据病情决定用药时间和无效换药等7项药物治疗原则（下表）。
