2015 中国表皮生长因子受体基因敏感性突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南
2015-10-23 中国医师协会肿瘤医师分会 中华肿瘤杂志, 2015,37(10): 796-799.
在NSCLC患者中检测EGFR、ALK基因状态具有重要的临床意义，美国和欧盟的权威学术机构均已制订出各自的检测和治疗指南。为了规范我国该领域的临床实践，中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会2013年组织我国专家制订了本指南并于2014年更新，本指南为更新的2015年版。
中文标题：
2015 中国表皮生长因子受体基因敏感性突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南
发布机构：
发布日期：
2015-10-23
简要介绍：
EGFR是一种跨膜受体，与细胞增殖、转移、凋亡等多种信号传导通路有关。EGFR突变主要包括4种类型：19外显子缺失突变、21外显子点突变、18外显子点突变和20外显子插入突变。最常见的EGFR突变为19外显子缺失和21外显子L858R突变，二者均会导致酪氨酸激酶结构域活化，且均为EGFR–TKI的敏感性突变，18外显子G719X、20外显子S768I和21外显子L861Q突变亦均为敏感性突变，20外显子的T790M突变与EGFR–TKI获得性耐药有关，还有许多类型的突变临床意义尚不明确。肺腺癌患者EGFR基因敏感性突变阳性率在高加索人群约为10%，在亚裔人群和我国均为50%左右。
ALK最早在间变性大细胞淋巴瘤的一个亚型中被发现，并因此得名。继2007年Soda等首次报道了在NSCLC中发现染色体2p的易位，造成棘皮动物微管相关类蛋白4(echinoderm microtubule–associated protein–like4，EML4)的N–端与ALK的激酶区融合产生一个融合基因之后，一系列研究显示，EML4–ALK易位有多种变异，且均可导致具有催化活性的激酶融合蛋白变异体的表达，而动物实验证实该激酶具有致癌性。EML4–ALK融合基因阳性的NSCLC患者已经被定义为NSCLC的一种特殊亚型，主要出现在不吸烟或少吸烟的肺腺癌患者。ALK也与其他基因融合而实现活化，如与PTPN3、TFG、KIF5B、KLC1、STRN、TPR及HIP1基因等。西方NSCLC患者ALK融合基因阳性率约为3%～7%，中国NSCLC患者阳性率约为3%～11%, 而在EGFR、K–ras、人表皮生长因子受体2或TP53等基因无突变的NSCLC患者中，ALK融合基因阳性率达25%；我国EGFR和K–ras均为野生型的腺癌患者，ALK融合基因的阳性率高达30%～42%。
已有多项临床研究证明，EGFR–TKI和ALK–TKI能分别使EGFR基因敏感性突变和ALK融合基因阳性的NSCLC患者显著获益。EGFR–TKI吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和ALK–TKI克唑替尼相继于2005年2月25日、2007年3月17日、2011年6月7日和2013年1月22日被中国食品与药品监督管理总局(China Food and Drug Administration, CFDA)批准上市，为改善晚期NSCLC患者的生存带来新的契机。
在NSCLC患者中检测EGFR、ALK基因状态具有重要的临床意义，美国和欧盟的权威学术机构均已制订出各自的检测和治疗指南。为了规范我国该领域的临床实践，中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会2013年组织我国专家制订了本指南并于2014年更新，本指南为更新的2015年版。
一、EGFR基因突变检测
1．EGFR基因突变检测的目标人群：
推荐病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分、具有腺癌分化或不能分型的NSCLC患者进行EGFR基因突变检测，不吸烟或活检标本诊断的鳞癌患者也应进行检测。
2．EGFR基因突变检测的实验室要求：
进行EGFR基因突变检测的实验室应获得相关资质认证；检测者必须是接受过良好培训的技术人员，同时需要有实验室质量管理体系以确保检测结果的准确性。
3．EGFR基因突变检测的标本类型和处理方法：
手术切除和活检的组织标本是最常见的用于EGFR基因突变检测的标本类型，建议优先选择组织标本进行检测，规范处理的组织标本可以满足检测要求。原发灶和转移灶的组织标本均可用于EGFR基因突变检测；病理质控后的细胞学标本可以用于检测；外周血或体腔积液的无细胞上清等体液标本也可以用于检测，作为临床上无法获得组织或细胞标本时的补充。
应规范不同标本的处理方法，组织标本及细胞蜡块的固定应使用10%中性缓冲的福尔马林，避免使用酸性及含有重金属离子的固定液。活检组织标本一般固定6～12 h，手术切除标本固定时间为6～48 h。外周血标本采集可选用EDTA抗凝管，也可选用商品化的提取cfDNA的采血管，使用EDTA抗凝管采血建议在2 h内进行血浆分离。
肿瘤组织切片及细胞制片应由病理医师审阅复核，评估肿瘤细胞含量，必要时显微镜下定位标出肿瘤组织区域进行人工切割刮取组织，以保证有足量的肿瘤细胞提取DNA。对于肿瘤细胞数量不达标的样本应该重新采集。应有措施避免不同病例组织间的交叉污染。
所有标本均应该在尽量短的时间内完成检测。
4．EGFR基因突变检测方法：
目前检测EGFR基因突变最常用的方法是直接测序法、扩增阻遏突变系统和实时定量PCR。应使用CFDA批准上市的EGFR突变检测试剂盒。
在检测报告中，应包括患者的基本个人信息、病历号或登记号、病理诊断、标本类型、肿瘤细胞含量(如肿瘤细胞数量或百分比，体液标本不作此项要求)、检测方法、检测结果，同时标明标本接收日期和报告日期，由检测人及另一位有经验的医师审核并出具报告。检测结果中EGFR基因突变类型应用国际通用的人类基因组变异协会命名法则命名。
二、EGFR基因敏感性突变晚期NSCLC患者的治疗
EGFR基因敏感性突变包括：19外显子缺失突变，21外显子(L858R、L861Q)和18外显子(G719X)点突变以及20外显子(S768I)插入性突变。同时应未检测出20外显子T790M突变。
1．一线治疗：
推荐EGFR基因敏感性突变患者一线进行EGFR–TKI治疗。
2．二线治疗：
推荐之前未使用EGFR–TKI治疗的敏感性突变患者二线进行EGFR–TKI治疗。
3．维持治疗：
EGFR基因敏感性突变一线化疗获得完全缓解、部分缓解和稳定的患者可进行EGFR–TKI维持治疗。
对于根治性切除术后具有EGFR基因敏感性突变的NSCLC患者，不推荐EGFR–TKI进行术后辅助治疗。
三、ALK融合基因检测
1．ALK融合基因检测的目标人群：
推荐病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分、具有腺癌分化或不能分型的NSCLC患者进行EGFR基因突变检测，不吸烟或活检标本诊断的鳞癌患者也应进行检测[21,24]。
2．ALK融合基因检测的实验室要求：
与本指南中EGFR基因突变检测的实验室要求相同。
3．ALK融合基因检测的标本类型：
肿瘤原发或转移部位的组织或细胞标本均可进行ALK融合基因检测，目前尚无对外周血或体腔积液的无细胞上清等体液标本进行检测的成熟手段，标本处理的要求与本指南中EGFR基因突变检测部分相同。
无论采用哪种标本类型，均应保证检测标本中肿瘤细胞含量及所占比例。石蜡组织切片厚度一般为4～5 μm，切片时应有措施避免不同病例组织间的交叉污染。
所有标本均应在尽量短的时间内进行检测。建议一次性切出EGFR基因突变和ALK融合基因检测的切片，以节约时间和避免重复切片浪费样本。
4．ALK融合基因检测方法：
目前用于ALK融合基因的检测方法主要有荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)、免疫组织化学(immunohistochemistry, IHC)和实时定量PCR等。
FISH能特异和灵敏地检出ALK融合基因，是检测ALK融合基因的经典方法，FISH探针包括分离探针和融合探针，分离探针与克唑替尼疗效显示较好的相关性。实时定量PCR能够灵敏地检测出已知常见类型的ALK融合基因。IHC也是ALK融合基因的常用检测方法。
推荐：经CFDA批准的FISH、实时定量PCR及IHC检测方法均可用于检测ALK融合基因。
在检测报告中需要注明检测方法、检测平台，FISH法需要注明肿瘤细胞数及阳性细胞比例。对患者、标本等基本信息的要求可参考EGFR基因检测部分。
四、ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者的治疗
推荐：ALK融合基因阳性的晚期NSCLC患者应进行克唑替尼治疗。
对于根治性切除术后具有ALK融合基因阳性的NSCLC患者，不推荐克唑替尼进行术后辅助治疗。
EGFR和ALK这两个靶点的发现和相关药物的研发，使NSCLC的治疗进入了基于分子靶点的个体化分子靶向治疗时代，针对这两个靶点的检测和治疗意义重大。随着新的研究成果的不断出现，专家委员会将定期更新本指南。
拓展指南：与非小细胞肺癌相关指南：
肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤第1位, 其中非小细胞肺癌(non–small cell lung cancer, NSCLC)约占85%。大多数NSCLC患者确诊时即为晚期，治疗以化疗等全身性治疗为主。近年来，随着一系列肿瘤驱动基因的发现，NSCLC的分型由过去单纯的病理组织学分型，进一步细分为含不同驱动基因的分子亚型。而针对驱动基因的个体化分子靶向治疗因其显著的疗效和良好的安全性，已成为晚期NSCLC的标准治疗。特别是表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR–TKI)和间变淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制剂(anaplastic lymphoma kinase tyrosine kinase inhibitor，ALK–TKI)的发现，在NSCLC个体化分子靶向治疗的发展历程中具有里程碑式的意义。
EGFR是一种跨膜受体，与细胞增殖、转移、凋亡等多种信号传导通路有关。EGFR突变主要包括4种类型：19外显子缺失突变、21外显子点突变、18外显子点突变和20外显子插入突变。最常见的EGFR突变为19外显子缺失和21外显子L858R突变，二者均会导致酪氨酸激酶结构域活化，且均为EGFR–TKI的敏感性突变，18外显子G719X、20外显子S768I和21外显子L861Q突变亦均为敏感性突变，20外显子的T790M突变与EGFR–TKI获得性耐药有关，还有许多类型的突变临床意义尚不明确。肺腺癌患者EGFR基因敏感性突变阳性率在高加索人群约为10%，在亚裔人群和我国均为50%左右。
ALK最早在间变性大细胞淋巴瘤的一个亚型中被发现，并因此得名。继2007年Soda等首次报道了在NSCLC中发现染色体2p的易位，造成棘皮动物微管相关类蛋白4(echinoderm microtubule–associated protein–like4，EML4)的N–端与ALK的激酶区融合产生一个融合基因之后，一系列研究显示，EML4–ALK易位有多种变异，且均可导致具有催化活性的激酶融合蛋白变异体的表达，而动物实验证实该激酶具有致癌性。EML4–ALK融合基因阳性的NSCLC患者已经被定义为NSCLC的一种特殊亚型，主要出现在不吸烟或少吸烟的肺腺癌患者。ALK也与其他基因融合而实现活化，如与PTPN3、TFG、KIF5B、KLC1、STRN、TPR及HIP1基因等。西方NSCLC患者ALK融合基因阳性率约为3%～7%，中国NSCLC患者阳性率约为3%～11%, 而在EGFR、K–ras、人表皮生长因子受体2或TP53等基因无突变的NSCLC患者中，ALK融合基因阳性率达25%；我国EGFR和K–ras均为野生型的腺癌患者，ALK融合基因的阳性率高达30%～42%。
已有多项临床研究证明，EGFR–TKI和ALK–TKI能分别使EGFR基因敏感性突变和ALK融合基因阳性的NSCLC患者显著获益。EGFR–TKI吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和ALK–TKI克唑替尼相继于2005年2月25日、2007年3月17日、2011年6月7日和2013年1月22日被中国食品与药品监督管理总局(China Food and Drug Administration, CFDA)批准上市，为改善晚期NSCLC患者的生存带来新的契机。
在NSCLC患者中检测EGFR、ALK基因状态具有重要的临床意义，美国和欧盟的权威学术机构均已制订出各自的检测和治疗指南。为了规范我国该领域的临床实践，中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会2013年组织我国专家制订了本指南并于2014年更新，本指南为更新的2015年版。
一、EGFR基因突变检测
1．EGFR基因突变检测的目标人群：
推荐病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分、具有腺癌分化或不能分型的NSCLC患者进行EGFR基因突变检测，不吸烟或活检标本诊断的鳞癌患者也应进行检测。
2．EGFR基因突变检测的实验室要求：
进行EGFR基因突变检测的实验室应获得相关资质认证；检测者必须是接受过良好培训的技术人员，同时需要有实验室质量管理体系以确保检测结果的准确性。
3．EGFR基因突变检测的标本类型和处理方法：
手术切除和活检的组织标本是最常见的用于EGFR基因突变检测的标本类型，建议优先选择组织标本进行检测，规范处理的组织标本可以满足检测要求。原发灶和转移灶的组织标本均可用于EGFR基因突变检测；病理质控后的细胞学标本可以用于检测；外周血或体腔积液的无细胞上清等体液标本也可以用于检测，作为临床上无法获得组织或细胞标本时的补充。
应规范不同标本的处理方法，组织标本及细胞蜡块的固定应使用10%中性缓冲的福尔马林，避免使用酸性及含有重金属离子的固定液。活检组织标本一般固定6～12 h，手术切除标本固定时间为6～48 h。外周血标本采集可选用EDTA抗凝管，也可选用商品化的提取cfDNA的采血管，使用EDTA抗凝管采血建议在2 h内进行血浆分离。
肿瘤组织切片及细胞制片应由病理医师审阅复核，评估肿瘤细胞含量，必要时显微镜下定位标出肿瘤组织区域进行人工切割刮取组织，以保证有足量的肿瘤细胞提取DNA。对于肿瘤细胞数量不达标的样本应该重新采集。应有措施避免不同病例组织间的交叉污染。
所有标本均应该在尽量短的时间内完成检测。
4．EGFR基因突变检测方法：
目前检测EGFR基因突变最常用的方法是直接测序法、扩增阻遏突变系统和实时定量PCR。应使用CFDA批准上市的EGFR突变检测试剂盒。
在检测报告中，应包括患者的基本个人信息、病历号或登记号、病理诊断、标本类型、肿瘤细胞含量(如肿瘤细胞数量或百分比，体液标本不作此项要求)、检测方法、检测结果，同时标明标本接收日期和报告日期，由检测人及另一位有经验的医师审核并出具报告。检测结果中EGFR基因突变类型应用国际通用的人类基因组变异协会命名法则命名。
二、EGFR基因敏感性突变晚期NSCLC患者的治疗
EGFR基因敏感性突变包括：19外显子缺失突变，21外显子(L858R、L861Q)和18外显子(G719X)点突变以及20外显子(S768I)插入性突变。同时应未检测出20外显子T790M突变。
1．一线治疗：
推荐EGFR基因敏感性突变患者一线进行EGFR–TKI治疗。
2．二线治疗：
推荐之前未使用EGFR–TKI治疗的敏感性突变患者二线进行EGFR–TKI治疗。
3．维持治疗：
EGFR基因敏感性突变一线化疗获得完全缓解、部分缓解和稳定的患者可进行EGFR–TKI维持治疗。
对于根治性切除术后具有EGFR基因敏感性突变的NSCLC患者，不推荐EGFR–TKI进行术后辅助治疗。
三、ALK融合基因检测
1．ALK融合基因检测的目标人群：
推荐病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分、具有腺癌分化或不能分型的NSCLC患者进行EGFR基因突变检测，不吸烟或活检标本诊断的鳞癌患者也应进行检测[21,24]。
2．ALK融合基因检测的实验室要求：
与本指南中EGFR基因突变检测的实验室要求相同。
3．ALK融合基因检测的标本类型：
肿瘤原发或转移部位的组织或细胞标本均可进行ALK融合基因检测，目前尚无对外周血或体腔积液的无细胞上清等体液标本进行检测的成熟手段，标本处理的要求与本指南中EGFR基因突变检测部分相同。
无论采用哪种标本类型，均应保证检测标本中肿瘤细胞含量及所占比例。石蜡组织切片厚度一般为4～5 μm，切片时应有措施避免不同病例组织间的交叉污染。
所有标本均应在尽量短的时间内进行检测。建议一次性切出EGFR基因突变和ALK融合基因检测的切片，以节约时间和避免重复切片浪费样本。
4．ALK融合基因检测方法：
目前用于ALK融合基因的检测方法主要有荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)、免疫组织化学(immunohistochemistry, IHC)和实时定量PCR等。
FISH能特异和灵敏地检出ALK融合基因，是检测ALK融合基因的经典方法，FISH探针包括分离探针和融合探针，分离探针与克唑替尼疗效显示较好的相关性。实时定量PCR能够灵敏地检测出已知常见类型的ALK融合基因。IHC也是ALK融合基因的常用检测方法。
推荐：经CFDA批准的FISH、实时定量PCR及IHC检测方法均可用于检测ALK融合基因。
在检测报告中需要注明检测方法、检测平台，FISH法需要注明肿瘤细胞数及阳性细胞比例。对患者、标本等基本信息的要求可参考EGFR基因检测部分。
四、ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者的治疗
推荐：ALK融合基因阳性的晚期NSCLC患者应进行克唑替尼治疗。
对于根治性切除术后具有ALK融合基因阳性的NSCLC患者，不推荐克唑替尼进行术后辅助治疗。
EGFR和ALK这两个靶点的发现和相关药物的研发，使NSCLC的治疗进入了基于分子靶点的个体化分子靶向治疗时代，针对这两个靶点的检测和治疗意义重大。随着新的研究成果的不断出现，专家委员会将定期更新本指南。
制定者：
中国医师协会肿瘤医师分会
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会
- 2015 中国表皮生长因子受体基因敏感性突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南
- 2016 非小细胞肺癌靶向药物治疗相关基因检测的规范建议
- 2016 中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识
- 2016 中国埃克替尼治疗非小细胞肺癌专家共识（2016年版）
- 非小细胞肺癌靶向药物治疗相关基因检测的规范建议 更多信息请点击：有关非小细胞肺癌更多指南
相关资料下载：
2015 中国表皮生长因子受体基因敏感性突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南
2015 中国表皮生长因子受体基因敏感性突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南
下载请点击：
