2015 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南
2015-11-30 中国临床肿瘤学会 中国实用内科杂.2015,35(11):907-919
2014 年8 月国内临床肿瘤及血液学和止血血栓专家对肿瘤患者VTE 的发生率、危险因素、预防方法与治疗原则进行了更新，形成2015 年中国共识指南，供临床肿瘤医师参考。
2015 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南
2015-11-30
2014年8月国内临床肿瘤及血液学和止血血栓专家对肿瘤患者VTE 的发生率、危险因素、预防方法与治疗原则进行了更新，形成2015年中国共识指南，供临床肿瘤医师参考。
血液凝固是无活性的凝血因子(酶原)被有序地、逐级放大地激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原(FIB)转变为纤维蛋白。
1 凝血活酶生成凝血活酶的生成一般分为外源性凝血途径和内源性凝血途径，2条凝血途径的主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同。
1.1 外源性凝血途径血管损伤时，其内皮细胞表达组织因子(TF)并释入血流。TF与Ⅶ因子或Ⅶa因子在钙离子(Ca2+)存在的条件下，形成TF-Ⅶ因子或TF-Ⅶa因子复合物，这2种复合物均可激活Ⅹ因子，后者的激活作用远远大于前者，近年发现它们还存在激活Ⅸ因子的作用。
1.2 内源性凝血途径内源性凝血途径一般从Ⅻ因子的激活开始，血管内膜下组织特别是带负电荷的胶原纤维，与Ⅻ因子接触，可使Ⅻ因子激活成Ⅻa，Ⅻa可激活前激肽释放酶使之成为激肽释放酶；后者反过来又能激活Ⅻ因子，这是一种正反馈，可使Ⅻa因子大量生成。Ⅻa又激活Ⅺ因子成为Ⅺa。由Ⅻ因子激活到Ⅺa形成为止的步骤，称为表面激活。表面激活所形成的Ⅺa再激活Ⅸ因子生成Ⅸa，这一步需要有Ca2+(即Ⅳ因子)存在。Ⅸa再与Ⅷ因子和血小板3因子(PF3)及Ca2+组成Ⅷ因子复合物，即可激活Ⅹ因子生成Ⅹa。
上述2种途径激活Ⅹ因子后，凝血过程即进入共同途径。在Ca2+存在的条件下，Ⅹa因子、Ⅴ因子与PF3形成复合物，此即凝血活酶。
近几年，随着该领域内研究的不断深入，人们对凝血过程的认识又有了进一步的补充和发展，更加强调外源性凝血途径在病理生理过程中的作用和地位，凝血共同途径前移，并认为2条凝血途径并不是完全独立而是相互密切联系的，在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用。
1.2 凝血酶(Ⅱa因子)生成血浆中无活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，转变为蛋白分解活性极强的凝血酶。凝血酶是凝血连锁反应中的关键酶，它将裂解FIB，产生纤维蛋白。
1.3 纤维蛋白生成在凝血酶作用下，FIB依次裂解，释放出肽A、肽B，形成纤维蛋白单体，单体自动聚合，形成不稳定性纤维蛋白，再经ⅩⅢa因子的作用，形成稳定性交联纤维蛋白。凝血过程见图1。
1.4 凝血机制检验的临床意义
1.4.1 凝血酶原时间(prothrombintime，PT)PT是检查外源性凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)的一种过筛试验。正常参考值为12~16s。在一般口服抗凝剂的过程中，以简单维持患者PT在正常对照的1~2倍最为适宜。
1.4.2 国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)INR是患者PT与正常对照PT之比(即PT比值，PTR)的ISI次方(ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家标定)，即INR=PTRISI。考虑到同一份检测标本在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，其PT值结果可差异很大，但如检测的结果以INR值表示则数值相同，从而使检测结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，世界卫生组织(WHO)规定应用口服抗凝剂来预防静脉血栓形成时，INR的允许范围如下：(1)非髋部外科手术前，1.5~2.5；(2)髋部外科手术前，2.0~3.0；(3)DVT，2.0~3.0；(4)治疗PE，2.0~4.0；(5)预防动脉血栓形成，3.0~4.0；(6)人工瓣膜手术，3.0~4.0。
1.4.3 活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime，APTT)APTT是检查内源性凝血因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)的一种过筛试验。正常参考值为24~36s。由于APTT的高敏感度和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素(UFH)的首选指标。
1.4.4 FIB即凝血因子Ⅰ，是凝血过程中的主要蛋白质，正常参考值为2~4g/L。FIB增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等；FIB减少主要见于弥散性血管内凝血(DIC)、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。
1.4.5 D-二聚体(D-Dimer)当机体发生凝血时，凝血酶作用于FIB，使其转变为交联纤维蛋白，同时，纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成各种纤维蛋白降解产物(FDP)碎片。由于γ链的交联，便产生了由γ链相连的2个D片段，即D-Dimer。D-Dimer测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病有重要的诊断价值。血浆D-Dimer水平正常可以排除DVT或PE的存在，在急诊科具有很高的阴性预测价值。但住院后，多数患者已经显示D-Dimer浓度升高。同时高龄、近期手术、感染、癌症和妊娠都可使血浆D-Dimer的水平升高，限制了阳性结果的意义。
拓展指南：与静脉血栓栓塞相关指南：
2015 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南
本指南在临床使用价值大
91
很好，不错，以后会多学习
125
继续学习
90
继续关注
106
本指南在临床上使用价值大。
102