2014 多发性硬化疾病修饰疗法专家共识
The use of disease-modifying therapies in multiple scierosis:priciples and current evidence
2014-07-01
越来越多的证据表明，多发性硬化症患者（MS）疾病早期控制在预防残疾，延长活动期和职业期，保护生活质量中发挥关键作用。因此，MS专家呼吁MS患者早期和完全应用所有的疾病修饰疗法（DMTs）。专家建议诊断复发型MS后应尽快启动上述治疗。他们也建议出现首次临床事件以及MRI特征与MS一致的患者（患者排除其它可能病因）以及那些证实临床复发和/或磁共振成像证实炎症改变的继发性进展型MS患者应用上述药物。这些建议，基于对现有证据的一项综述，出现在“疾病修饰疗法用于治疗多发性硬化症：原理和目前的证据，”一文中，由多发性硬化症联盟（多发性硬化症联盟是一个MS组织，包括多发性硬化症加速治疗项目，Can Do Multiple Sclerosis，多发性硬化中心财团，国际多发性硬化护士组织，美国多发性硬化协会，多发性硬化基金会，国家多发性硬化协会和脊髓联合会）提出。这个共识文件，由该领域的一个5人小组撰写，并经50多名专家审核，已获美国多发性硬化症治疗和研究委员会（ACTRIMS）批准。并非一成不变本文的作者之一，国家多发性硬化症协会临床护理副院长Kathleen Costello说，目前对DMTs的顺序算法尚无规定。“应该从哪一步开始，下一步或第三步的治疗是什么并不是固定不变的。”因此，Costello说，专家认为，“这需要所有可用的治疗方案，以便于能根据个体情况制定相应的治疗决策。”需要考虑的因素包括患者的MRI表现，临床表现，其风险承受能力和治疗依从能力。临床护理、宣传、服务和研究部门副院长，国家多发性硬化症协会的Rosalind Kalb博士说，应用所有的DMTs更重要，因为MS是一种多变性疾病。“不同的人有着不同的疾病表现及进展情况，但个人对可用药物的反应存在差异，且有着各种不同的原因。”撰写这项共识的时候，美国食品和药物管理局（FDA）已批准了10种DMTs，这10种疗法均以炎症为治疗靶点，均无法完全有效的预防MS疾病活动或疾病进展，作者指出。第11种药物（plegridy，Biogen Idec公司），一种β- 1a长效干扰素，于上周获得批准。虽然获批的治疗选择越来越多，但患者有时很难应用。在过去，（治疗）提供者经常告诉患者说，“你不需要（β干扰素）治疗；你的病情还没那么差，”Costello说。“但这些年来，有证据显示，尽可能早的启动治疗预后较好。早期治疗能够影响一些疾病因素，包括延迟转变为临床确诊性MS，文件中提到。作者引用了4项3期研究，这4项研究显示，临床孤立综合征（定义为首次发作神经症状至少持续24小时，由中枢神经系统炎症以及一处或多处脱髓鞘引起）患者中，2-3年时，与安慰剂相比，约45%的服用醋酸格拉默或干扰素患者出现延迟转变。同时，作者说，早期治疗可能会降低复发率和延缓残疾进展。活动能力丧失的下降可能会改善日常重要的活动能力。治疗不及时？他们补充说，这样的疗效“可能不会在那些刚开始治疗不久的患者中出现”。“立即开始治疗的患者可能也不会出现。然而，10年随访发现，早期肌注干扰素β- 1a组和延迟组之间的残疾预后没有明显差异。”“老药以及尚无长期数据的新药对MS患者的长期残疾预后的影响还有待进一步研究，”作者写道。MS病程多变，85%-90%的患者发作时表现为复发缓解型，大多数未治疗患者从此型随时间转为进展加重型，少数有复发或无复发（继发性进展型MS）。作者强调，减少长期残疾的最佳窗口期是在疾病复发早期，利用延缓病变体积增加，降低复发次数的治疗目标，预防未治愈的复发和疾病进展引起的残疾。没有复发患者可以证明随着时间推移，症状稳步进展。这种渐进性疾病的表现通常在年龄较大时确诊。共识文件中包括一个信息表，列出了所提出的每种MS药物的作用机制，副作用，警告/注意事项。另一个表则显示了与安慰剂相比，自我注射以及口服药物对年复发率的影响，以及与安慰剂相比对残疾进展的影响。第三个表说明了各种药物对钆增强病变和对新病变和扩大的T2病变的影响。MS的诊断往往离不开其他合并症。约60%的MS患者将出现认知功能障碍，36%-54%的患者有抑郁症，92%的患者将出现严重的疲劳（可导致残疾增加和生活质量下降）。据估计美国约有450000例MS患者。女性的患病率至少是男性的2-3倍以上，除了原发性进行性MS以外（这一型在男女之间分布均匀，白人要比其他种族易受累）。虽然一些研究表明，远离赤道地区的MS发病率较高，但最近的研究并没有证实存在这样的南北梯度。联合会选择该文参加即将在波士顿马萨诸塞州举行的ACTRIMS-ECTRIMS联合会议（9月10-13日），并将其公布在参与MS组的网站上。Kalb博士说，数据至少每6个月更新一次，这是必须的，因为MS治疗日新月异。有限的治疗选择？华盛顿西雅图瑞典医学中心的MS神经学家，Lily Jung Henson博士在评论中说，新共识很好的总结了当前MS治疗的证据及知识水平。她告诉Medscape医学新闻记者说：“事实上，这是由MS联盟发起的的，强调MS专家达成的共识。”Jung Henson博士评论说，MS联盟在回应一些保险公司试图通过价格限制治疗选择时，呼吁完全放开DMTs，。“例如，很多（医保）支付者会在你使用更昂贵的药物之前，要求使用几种干扰素和格拉默。或者患者不得不先用几种药物治疗无效后，才使用神经学家认为可能对他们最好的药物。”Jung Henson博士说，虽然大多数MS神经学家一做出诊断就开始治疗，“但很多一般的神经科医师总是被动使用DMTs，总是愿意容忍突破性疾病而不做出改变”。医脉通编译报道
