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Challen Clinic Electr:病例分析:如此ST段,P还是不P?这是个问题!

2017/5/17 作者:何金山   来源:医脉通 我要评论0
Tags: 心肌梗死  心电图  
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面对ST段抬高,我们最先想到的诊断就是急性ST段抬高型心肌梗死,而对于急性ST段抬高型心肌梗死,最为有效的治疗就是紧急行经皮冠状动脉介入术(PCI),临床医生常称此情况为“急P”。然而,并不是所有的ST段抬高都是心肌梗死,并不是有所ST段抬高的患者都需要进行急P。看看下面的示例,到底P还是不P?

病例1

患者50岁女性,因间断胸闷2天就诊,胸闷和活动无明显关系,休息时也可出现,每次持续20-40分钟,可自行缓解,患者既往无高血压糖尿病、慢性肾脏病史。首份心电图提示II、III、aVF导联ST段抬高,多个导联ST段对应性压低(图1),提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死。立即启动冠脉绿色通道,准备进行急P。半小时后复查患者心电图提示ST段抬高的导联出现了ST段回落,心电图基本正常(图2)。考虑患者存在明确的ST段抬高,为明确冠脉病变,依然进行了冠脉造影,提示未见明显冠脉狭窄。

 

图1:II、III、aVF导联ST段抬高,多个导联ST段对应性压低,提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死

 

图2:半小时后复查患者心电图提示ST段抬高的导联出现了ST段回落,心电图基本正常

病例2

我们尚未从第一个病例的困惑中走出来,又来了第二个病例,该患者为70岁女性,因体检发现心脏杂音就诊,患者无胸闷、胸痛等不适,完善心电图也提示II、III、aVF导联ST段抬高,多导联ST段压低,和前一病例类似,急性下壁ST段抬高型心肌梗死不能除外(图3)。10分钟后再次复查心电图,ST段基本回落,心电图大致正常(图4)。

图3:病例2和病例1心电图高度相似,II、III、aVF导联ST段抬高,多导联ST段压低

图4:10分钟后再次复查心电图,ST段基本回落,心电图大致正常。

这时,您有什么疑问吗?该患者是否仍考虑急性下壁ST段抬高型心肌梗死的诊断?为什么短期内两个没有特别危险因素的患者,症状不典型,而心电图却表现为如此典型的急性下壁ST段抬高型心肌梗死呢?而且,两者的心电图表现高度类似,不但有下壁导联的ST段抬高,而且出现多个导联对应的压低?是否需要如第一个患者一样,进行急P呢?

首先排查下有无外界因素的干扰,两个患者均接触的外界因素就是心电图机,如果心电图机障碍,先后行心电图检查的患者出现类似的异常的心电图就能解释了。经与心电图机厂家工程师协作,发现了心电图机左下肢导线出现了间歇性断路的故障,导致了上述心电图的异常。那么,您可能又要问了,为什么左下肢导线断路和出现下壁导联的ST段抬高,多个导联的对应性压低呢?

如图5及图6,展示的是心电图的导联组成。包括肢体导联及胸导联。12导联实际可分为两类,双极导联及“改良的”双极导联。双极导联包括I、II、III导联,分别由左上肢-右上肢,左上肢-左下肢及右上肢-左下肢组成。而改良的双极导联包括aVR、aVL、aVF及V1-V6。其阴极由双上肢及左下肢的综合电极组成,作为中心电端,阳极位于各自的体表电极位置,因其双极组成和传统的双极不同,因而成为改良的双极导联。从电极的组成可以看出,左下肢电极出现问题,可以影响到双极导联中的II、III导联,因而参与组成中心电端,因而可影响到包括aVR、aVL、aVF及V1-V6在内的全部改良双极导联,也就解释了为什么左脚电极出现问题后可以表现为下壁导联抬高,除I导联外的其余全部导联对应性ST段压低了。

 
图5:肢体导联组成

 


图6:胸导联组成

现在我们总结下经验教训,回顾刚才的病例,有哪些地方不支持急性心肌梗死的诊断呢?至少有以下几点值得借鉴:1、无明确的冠心病危险因素;2、无典型的活动后胸痛症状;3、心电图表现的过于“严重”,出现了下壁ST段抬高,但对应性压低的导联过多;4、两份异常的心电图“类似”太多。如果能有以上思考,可能不能避免对第一个患者进行急P,但是绝对可以避免对第二个患者进行不必要的急P。个人觉得,两个患者均正确诊断,避免中招的医生是优秀的医生;第一个患者进行了急P,第二个患者及时总结经验,避免重蹈覆辙的医生也是难得的好医生;而连续两个患者均无所思,干脆利落完成了急P的就不敢恭维了。

因而:1、不是所有ST段抬高均为急性心肌梗死,还包括心肌炎、心包炎、肺栓塞、主动脉夹层、高钾血症、早复极综合征、Brugada综合征、胰腺炎、心脏占位等一系列的疾病等着你去鉴别;2、看到ST段抬高,需结合患者的病史、体格检查、化验及影像学检查等全面思考,既要准备把握急P指证不错过冠脉血运重建的黄金时间,又要避免错误诊断盲目急P浪费医疗资源;3、机械故障也是少见但不罕见的导致ST段型心肌梗死心电图表现的情况,碰到相关情形需注意鉴别;4、医学是严谨的科学,时刻保持谨慎之心,如临深渊,如履薄冰!

原始出处:

Ali Pourdjabbar, MD; Martin S. Green, MD; Pablo B. Nery, MD.ST-Segment Elevation Interpretation on ElectrocardiogramTo Cath or Not to Cath? Challenges in Clinical Electrocardiography.



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