查体后，才找到患者胸闷气促的原因……
2017-09-04 奔跑的阿托品 医学界心血管频道
临床医生可以依据辅助检查结果，快速确定疾病诊断，对病人进行治疗，同时在治疗用药的过程中，还可以根据相关结果来进行调整用药。
可是，有时候我们或许过于依赖辅助检查，而忽略了基本的体格检查。
壹
休假回来，值班是一件“痛苦”的事情，不过从事医生这种职业，也就早已习惯了紧张与放松之间的快速切换。
大约晚上11：00点左右，一线医生给我打电话，说1个多小时前急诊转来一个胸闷气短的病人，到现在没有缓解。
拿上听诊器，从休息室快速来到病房，一线医生向我简单的汇报了一下病人的情况。
病史简介
患者，男性，50岁。患者1小时前因情绪激动出现胸闷气短，无胸痛及肩背放射痛，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，恶心，无呕吐，无晕厥、黑蒙，二便正常。
查体：体温36.6 ℃，呼吸26 次/分，脉搏90 次/分，血压124/82 mmHg。患者体型偏胖，神志清，精神差，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率90 次/分，律齐，心音低，各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢无明显水肿。
1年前因“急性心肌梗死”在外院行冠状动脉造影+支架植入术，于前降支植入支架1枚，经住院治疗后病情好转出院，出院后按时服药，定期门诊复查，病情稳定。吸烟20余年，20支/日，已戒烟1年。偶有饮酒。否认“高血压、糖尿病”病史。
贰
“急诊医生考虑是心脏的问题，就转到了咱科室，入科以后我就给了扩管、利尿，现在快一个小时了，病人症状没有明显的缓解，想让您看一下。”一线医生接着说道。
“做了什么检查？血气分析做了没？”我问道。
“做了，急诊就做了，PaO250 mmHg，BNP 200 pg/ml，心肌酶、心肌损伤、肾功、电解质未见明显正常，心电图显示有心肌缺血。”
“D-二聚体呢？高不高？”
“不高。”
“以前有没有哮喘等呼吸系统的疾病？”，我得到了患者家属的否认回答。
得到了这些信息，我快速思考，想找到一点有用的信息。
患者既往有心肌梗死，PCI术后，情绪激动后诱发胸闷气短，但是没有胸痛，会不会是再次出现了心梗？但是心肌酶谱、心肌损伤、包括心电图都没有明显的再发心梗的直接证据，这一点可以暂时排除，进行动态观察。
患者家属否认有哮喘等呼吸系统疾病病史，没有什么过敏源，暂不考虑哮喘等疾病。
突发胸闷气短，血气分析显示氧分压较低，会不会是急性肺栓塞？可是D-二聚体又不高，患者没有胸痛症状，需要行CT等进一步检查，暂时则不予考虑……
叁
听了我的分析，一线大夫说道“患者BNP稍高，急性心衰这一种解释似乎最为合理。”
“再查血气、心电图等检查，联系影像科，做一个头颅和胸部CT。”
这时患者呼吸急促，加大氧流量稍有好转，5分钟后血气结果回报，PaO2 48 mmHg！
必须尽快找到原因，不然患者有生命危险！向家属告知病情，准备气管插管。
肆
正在这时，患者可能由于不舒服，把头侧向了一边，这时，我发现患者的颈部好像比较粗，因为患者体型本来偏胖，我们都没有意识到增粗的脖子。
我立刻用手摸了摸患者的脖子，双侧的甲状腺明显增大，活动度差，与周围组织黏连。
立即叫床旁彩超，同时请外科会诊，彩超结果汇报甲状腺肿大，经过外科医师会诊转去外科。
第二天患者进行了手术治疗，并且进行了病理活检，最后结果显示“甲状腺癌”。我和外科手术医师讨论后得知，患者的呼吸困难原来是甲状腺癌侵犯到气管，突入了管腔所造成的。
但是，患者及家属怎么就没有发现一点异常，这是我们不太明白的地方。
不过作为医生，这也提醒了我，详细的体格检查在临床工作当中是必不可少的。
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