超全总结，冠心病抗栓遭遇消化道出血怎么治？
2017-10-14 小池 医学界心血管频道
冠心病患者抗栓治疗中如何评估消化道出血风险？在冠心病抗栓治疗中出现消化道出血患者应该如何调整抗栓策略？
近年来，抗栓治疗药物研发有了很大的进展，抗栓药物种类增多，但治疗过程中的出血风险也随之升高。研究发现，约40％~50％接受双联抗血小板治疗（DAPT）的患者伴有较高的消化道出血风险。据统计数据，行PCI出院后自发性出血人群中，消化道出血约占77.2％。
研究显示，由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险和潜在的获益进行比较，权衡治疗的利弊。10月14号，在第二十八届长城国际心脏病学会议上，来自宁夏医科大学附属医院的贾绍斌教授来自带来了《当冠心病抗栓治疗遭遇消化道出血时的处置》的精彩报告，小编整理重要内容如下，分享给大家。
1.冠心病抗栓治疗心肌缺血/消化道出血风险评估
■ 上消化道出血的评估
临床评估：结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。
实验室评估：红细胞压积<25％，或者血红蛋白<80 g/L伴心率加快，鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮（BUN）＜6.5 mmol/L（18.2 mg/dL），血红蛋白≥130 g/L（男性）或120 g/L（女性），收缩压≥110 mmHh（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏＜100次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病为地为患者，可暂不进行干预。
危险评分：建议对所有急性上消化道出血患者进行Blatchford评分，以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其取值范围为0-23分。
表1： Blatchford评分
内镜检查后还可以结核患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0-11分，0-2分提示再出血和死亡风险均较低。
表2：Rockall评分
此外，对于消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血方案。
表3：Forrest分级
■ 下消化道出血的评估
临床评估：结合症状和体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。
实验室评估：红细胞压积<25％，或者血红蛋白<80 g/L伴心率加快，鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮（BUN）＜6.5 mmol/L（18.2 mg/dL），血红蛋白≥130 g/L（男性）或120 g/L（女性），收缩压≥110 mmHh（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏＜100 次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病为地为患者，可暂不进行干预。
影像学检查评估：结肠镜是目前明确急性下消化道出血病因的主要方法，早期检查能提高出血部位的检出率，但应注意掌握检查时机；在常规内镜检查未明确病因时，可采用胶囊内镜及小肠镜检查；CT血管造影术（CTA）和放射性核素显像有助于明确出血原因和定位。
2.消化道出血的冠心病患者治疗如何决策？
《ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》推荐采用BARC出血定义和分型。多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高。
表4：BARC出血定义和分型
■ 威胁生命的消化道大出血（BARC 3型）处理措施
处理措施
· 立即停止所有抗血小板及抗凝药物；
· 内镜止血 +大剂量静脉PPI（48~72h）；
· 输血支持治疗（慎重应用）；
· 仍有活动性出血：输注血小板或补充凝血因子观察3~5天出血稳定，回复单抗血小板治疗；
· 需联合PPI和胃黏膜保护剂；
· 监测出血复发。
（一）内镜的应用
内镜是抗栓治疗合并出血处理的重要环节，内镜检查应兼顾缺血、出血以及内镜操作的风险：
① 缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每24-48小时重新评估一次是否进行内镜检查，根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变。
② 对于缺血风险低危、出血风险较高的患者，内镜操作前应至少停用抗血小板药物5天，抗凝药可根据其半衰期进行调整。
③ 合并BARC出血分型≥3型或内镜检查提示为高危（ForrestⅠ~Ⅱb）的患者，应在严密监测以及生命体征平稳的条件下于24-48 h内行内镜检查（严重出血12h以内），以便尽早明确诊断和进行有必要的干预。内镜下可单独采用热凝或机械方法与注射方法联合止血。
④ 对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗。完成内镜下之穴治疗后建议静脉给予PPI（如泮托拉唑首剂80 mg弹丸注射，其后8 mg/h）静脉注射维持72 h，能减少出血复发或外科手术，降低病死率。
⑤ 对黑色基地、洁净基底的患者，内镜检查后给予常规口服PPI治疗即可。
⑥ 对于长期使用华法林抗凝的患者，一旦发生出血，应纠正凝血状态，尽快行内镜检查与治疗。
（二）严格把握输血指征
① 严重出血可导致循环衰竭甚至死亡，但输血本身也可以导致甚至加重炎症反应，输血适应证把握不当可能增高病死率。
② 一般建议，血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70~90 g/L。
③ 有研究显示，通过输血将血红蛋白升至90-110 g/L反而升高病死率。
④ 因而，只要患者生命体征平稳临床上不建议过多输血。
■ 非威胁生命的消化道出血（BARC1、2型）的处理策略
处理措施
· 权衡终止DAPT血栓时间风险（高危），若Rockall评分≤4，则继续DAPT（低中危）；
· 如权衡后须单抗：可先停用氯吡格雷，继续阿司匹林服用+PPI治疗；
· 加强止血措施：口服或先静脉PPI 48-72 h后改口服；
· 仍有活动出血：内镜止血（24148 h内）。
■ 上或下消化道出血抗栓治疗策略的调整
急性冠脉综合征（ACS）抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险：
小出血（如BARC出血分型＜3型）患者，可在充分止血以及监测下继续服用抗栓药物；
严重出血（如BARC出血分型≥3型）患者，应考虑减少药物种类以及剂量，当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并给予新鲜血小板输注等治疗。
对于血栓事件高风险的患者（如BMS置入1个月或DES置入≤3个月），应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT。
对于溃疡性出血复发危险较高的患者，应该给予阿司匹林联合PPI治疗；
禁用静脉止血剂、抗纤溶剂（如止血敏、止血芳酸等）。
■ 终止DAPT策略后的替代方案
溃疡出血复发高危者，阿司匹林+PPI比更换氯吡格雷证据更充分；
目前无证据显示其他抗血小板药物能有效代替阿司匹林；
低分子肝素桥接治疗证据不足；
恢复使用抗栓药物的时机。
满足以下条件考虑出血已经得到控制，5天后可以恢复使用抗血小板药物：① 血流动力学稳定；② 不输血情况下，血红蛋白稳定；③ BUN不继续升高；④ 肠鸣音不活跃；⑤ 便潜血转阴（非必需条件）。
随时进行风险再评估及时启动DAPT治疗：出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长1个月甚至更长；PPI+内镜止血，观察24h无出血，开始抗血小板治疗+PPI，同时要密切监测溃疡出血复发的可能。
■ 上消化道出血再出血的预防与处理
① 内镜止血后再出血的预测因素：再行内镜止血、经导管动脉栓塞和外科手术，往往需要多学科联合决策；
② 重新评估NSAIDs是否应该继续服用：对于长期应用NSAIDs导致的溃疡性出血者；
③ 检测并治疗根除幽门螺杆菌：需长期服用抗栓药物并且有消化性溃疡病史者，定期复查便潜血以及血常规，及早发现出血并发症。
■ 消化道出血时PPI的临床应用
① 具有高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者非甾体类抗炎药等），推荐服用PPI联合氯吡格雷与阿司匹林的DAPT。
② 既往有消化道出血史的ACS患者进行抗血小板治疗时应服用PPI，如在DAPT基础上可合用PPI 3-6个月，其后可考虑继续或间断服用。
③ DAPT期间发生胃肠道出血的患者，如必须停用一种抗血小板药物，则首先停用氯吡格雷，必要时停用两种抗血小板药物，病情稳定后，3-5天恢复氯吡格雷，5-7天后恢复阿司匹林。
④ 服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，出血稳定后，可以换用氯吡格雷维持治疗。必要时可联用PPI。
最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPI治疗会增加心脏发生事件发生率，因此应用时要全面评估收益与风险，个体化决定氯吡格雷联合PPI治疗的使用。
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