肌层浸润性膀胱癌的根治性切除与保留膀胱综合治疗
2019-07-11 佚名 肿瘤资讯
膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，肌层浸润性尿路上皮癌恶性程度相对更高。目前临床上根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案，然而因为手术和术后的并发症等，给患者的生活质量带来严重影响，随着患者对于生活质量要求的提高，部分患者开始选择保留膀胱治疗。特邀浙江大学医学院附属第一医院的金百冶教授，就肌层浸润性膀胱癌的临床治疗策略选择进行专
膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，肌层浸润性尿路上皮癌恶性程度相对更高。目前临床上根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案，然而因为手术和术后的并发症等，给患者的生活质量带来严重影响，随着患者对于生活质量要求的提高，部分患者开始选择保留膀胱治疗。特邀浙江大学医学院附属第一医院的金百冶教授，就肌层浸润性膀胱癌的临床治疗策略选择进行专访。
肌层浸润性膀胱癌的临床治疗概况
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，绝大多数膀胱癌为尿路上皮癌。肌层浸润性尿路上皮癌占尿路上皮癌的20%左右，其恶性程度更高，容易转移，对患者的生命影响较大。从指南和临床实践来讲，对于肌层浸润性尿路上皮癌，目前的标准治疗方案是根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术。同时随着技术地不断进步和患者对生活质量要求地不断提高，当前也开始选择保留膀胱的一些治疗方法。
当前根治性膀胱切除术存在的问题
膀胱是储尿的容器，根治性膀胱切除术后，储尿容器没了，自然就需要重新去构建一个容器或者把尿液引流到体外。切除膀胱相对比较简单，但是尿路重建就比较复杂困难，目前对于肌层浸润性膀胱癌，选择膀胱全切后进行尿路重建主要有两种方式：第一种是腹壁造孔，将尿液通过腹壁直接引流出来，包括输尿管皮层移植腹壁造口术、Bricker回肠膀胱术以及其他的一些方法。第二种方式是原位新膀胱术，利用人体自身的肠道来重建“膀胱”，将其作为储尿容器，在体内通过负压以后来排尿。此外还有尝试将输尿管连接到直肠来排尿的方式等等。但目前来讲，不管是选择何种方式，总体而言对患者的生活质量均有一定的影响。同时在此情况下感染的发生率也会大大地升高。另一方面，手术之后，部分患者会出现吻合口的狭窄或做原位膀胱后出现返流，类似的这些情况均属于手术之后的并发症，并且影响到患者的生活质量。
达芬奇机器人手术在泌尿外科治疗中的优势
达芬奇机器人手术是科技进步发展的重大成果。过往最早的手术是人工通过开腹手术来切除肿瘤，腹腔镜的出现，使得临床中部分手术可以通过腹腔镜进行，手术的创伤相对更小，但尽管如此，腹腔镜手术的活动空间还是有限的。达芬奇机器人手术具有其自身的特点和优势下，首先，手术中可以进行十倍以上的放大，使临床医生对解剖的清晰程度大大的提高。过往进行膀胱全切或前列腺癌根治术时，因为解剖位置的关系比较深，同时国人的盆腔相对又比较小，所以过往进行手术，特别是开腹手术时，很多解剖位置仍是手术的盲区。有了达芬奇机器人手术后，这些盲区可以看得很清楚，包括解剖层次、细微的血管、神经等均清晰可见。
第二个优势是达芬奇机器人的机械臂是固定的，所以其手术的稳定性很好，不会因为一些细小的动作影响手术的操作。第三方面其机械臂的灵活度比人体灵活度更高，可以进行360度的旋转，在一些位置比较差的情况下进行操作具有很大的优势。达芬奇机器人手术引进到我们医院以后，大家都非常喜欢它，因为它确确实实是临床医生的好帮手，在提高手术安全性和控制术后并发症的发生上提供很好的帮助。
达芬奇机器人手术临床应用情况
我们浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科作为国内“达芬奇手术机器人中国泌尿外科临床手术教学示范中心”之一，于2014年引进达芬奇机器人手术系统，目前应用情况，基本上每个工作日均是排满达芬奇机器人手术，包括周六、周日的大部分时间也是如此，达芬奇可能比我们医生还要辛苦。整体来讲，达芬奇机器人手术应用于泌尿外科领域，更为合适，更为宽广。对于前列腺癌根治术、根治性膀胱切除术以及肾脏的部分切除等难度相对比较大的手术，在达芬奇机器人手术系统的帮助下，手术操作变得更为便利。近几年在科室同事的努力下，我们非常荣幸地连续几年获得达芬奇单机手术世界排名前一前二的荣誉，这与大家的共同努力密不可分。
膀胱癌保留膀胱综合治疗的临床方案选择
先前我们谈到，患者对生活质量的要求不断提高之后，部分患者提出希望能够保留膀胱，但这也给临床医生提出新的要求。保留膀胱的基础首先是需要保住患者的生命，在此基础上，我们阅读了大量的国外文献，也开展了一些工作。目前保留膀胱的方式主要有以下几种：第一是单纯的保留膀胱，即通过经尿道膀胱肿瘤电切术（根治性电切）和膀胱部分切除术将肿瘤切除；第二种方式是在根治性电切或膀胱部分切除的基础上，再加上化疗；第三种方式是保留膀胱手术+化疗+放疗，我们称之为“三明治”疗法。
从国内外的治疗情况来看，单纯的保留膀胱手术具有一定作用，但仍存在一定的风险，肌层浸润性尿路上皮癌的恶性程度相对较高，在肿瘤浸润到肌层的过程中不排除出现早期淋巴结转移或血液中循环肿瘤细胞数量较多的情况，因此通常情况下，在保留膀胱手术的基础上可能还是会选择辅助化疗或放疗。对于肿瘤大小在T2以内，我们一般考虑在根治性电切或膀胱部分切除的基础上，再进行辅助化疗。如果肿瘤在T2以上，目前的基本策略是“三明治”方案。从最新的研究进展及国外指南来看，新辅助化疗可能会给尿路上皮癌带来更好的疗效，因此目前我们也在尝试，对合适的患者先给予新辅助化疗，再进行保留膀胱手术和术后辅助化疗加放疗，通过该治疗模式以期为患者带来更好的获益。
保留膀胱综合治疗的“三明治”疗法及其疗效
保留膀胱综合治疗中的“三明治”疗法其实就是保留膀胱手术+化疗+放疗三种方式结合。目前结合国外及我们科室自身的一些数据来看，只要选择的患者较为合适，接受“三明治”疗法与根治性膀胱癌切除术的患者，其5年生存率基本是相似的。当然，因为患者病理类型、肿瘤大小T分期的差异，患者的生存情况会略有不同，但总体而言，这两种治疗方式在疗效上基本是接近的，同时接受“三明治”疗法的患者，其生活质量是有得到提高的。
膀胱癌保留膀胱综合治疗的合适人群
保留膀胱的综合治疗目前属于超指南的治疗，因为当前指南对于肌层浸润性膀胱癌的治疗推荐就是进行膀胱全切除，所以临床上还是应当谨慎。在选择进行保留膀胱综合治疗时，第一种情况是患者有充分的要求，第二种情况，患者的身体状况确确实实不能耐受膀胱全切，在此情况下可能会考虑进行膀胱部分切除术或者膀胱肿瘤电切术，相对而言手术的创伤较小，同时根据患者的恢复情况尝试进行术后化疗或者放疗。根据临床经验，大部分患者均能够接受这种治疗方式，达到预期的治疗效果。
金百冶教授、外科学博士、主任医师、博士生导师，浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科肿瘤中心主任，泌尿外科行政副主任，院长助理，浙江省医学会泌尿外科学分会候任主委，浙江省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会副主任委员，中国医师协会泌尿外科医师分会委员，中华预防医学会微生态学分会委员，海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科学专业委员会常务委员。
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#综合治疗#
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#肌层浸润性膀胱癌#
35
#根治#
26
膀胱癌真怪，明明是免疫敏感性肿瘤，为什么PD-1治疗效果不好呢？难道靶点不对？将来CD47会不会有效
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