成人癌症恶病质的筛查评估与干预治疗——基于《成人癌症恶病质：ESMO临床实践指南》解读

本文来源：王瑞, 王小梅, 彭国庆,等. 成人癌症恶病质的筛查评估与干预治疗——基于《成人癌症恶病质：ESMO临床实践指南》解读[J]. 中国全科医学, 2023, 26(23): 2823-2829.

恶病质是以持续性骨骼肌丢失（伴或不伴脂肪丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解继而逐步导致功能障碍的多因素综合征。癌症恶病质是与癌症相关的、多因素导致的、不可逆的、以进行性营养消耗为特点的临床综合征。在2010年欧洲姑息治疗研究协作组（EPCRC）发布的《晚期癌症恶液质指南》（以下简称2010指南）基础上，2021年4月欧洲肿瘤内科学会（ESMO）在European Society for Medical Oncology Open上发布《成人癌症恶病质：ESMO临床实践指南》（以下简称ESMO指南），ESMO指南提出癌症恶病质筛查、评估和多模式管理的建议，对2010指南内容进行内容补充与证据更新，旨在为癌症医务工作者提供循证依据。现对ESMO指南内容进行解读，重点阐述成人癌症恶病质的筛查与治疗，以期为我国临床癌症恶病质管理实践提供参考。

1.癌症恶病质概述

1.1 癌症恶病质定义及影响因素

癌症恶病质是与癌症相关由多因素导致的复杂综合征，多表现为食欲下降、体质量减轻、肌肉萎缩与营养状况恶化，预后较差。ESMO指南强调癌症恶病质主要表现为脂肪储存减少和肌肉质量下降导致的体质量降低，与2020年美国临床肿瘤学会（ASCO）更新的概念一致。

此外，ESMO指南从病理生理和癌症治疗相关因素角度明确了导致癌症恶病质患者体质量下降的多种因素（图1）；虽然目前癌症恶病质分子机制尚未阐明，但普遍认为其病理变化具有一致性，通过了解其病理生理基础，有助于癌症恶病质的早期诊断并及时采取措施进行治疗。ESMO指南提出的影响因素路径为癌症恶病质的综合评估提供了清晰的评估思路。

1.2 癌症恶病质分期 

基于2011年发表的恶病质分期国际共识，ESMO指南仍将恶病质分为前恶病质期、恶病质、晚期恶病质3个阶段（图2）；在此基础上，ESMO指南指出不同阶段患者体质量下降与相关症状表现有所不同，应考虑除体质量和炎性反应以外的重要生理指标，如伴随厌食症状的代谢改变情况；目前，癌症恶病质患者的症状评估工具有厌食/恶液质治疗功能评估（FAACT）量表、美国患者主观整体评估（PG-SGA）量表的简化版本a-PG-SGA、肿瘤恶病质分期评分表等。ESMO指南未给出明确的评估工具建议，不同工具对不同分期癌症恶病质患者症状的评估效能仍需更多临床研究探索。

2.指南等级标准及相关概念区分

2.1指南等级标准

2.1.1 证据等级

Ⅰ级：证据来源于至少1项大型的、方法学质量较高的随机对照试验（低偏倚风险）或同质随机对照试验的Meta分析；

Ⅱ级：证据来源于有偏倚风险的小型随机试验或大型随机试验（方法学质量较低）或此类试验，以及异质性较高试验的Meta分析；

Ⅲ级：证据来源于前瞻性队列研究；

Ⅳ级：证据来源于回顾性队列研究或病例对照研究；

Ⅴ级：证据来源于未设置对照组的研究、病例报告、专家意见。

2.1.2 推荐等级

A级：强有力证据证明干预措施的有效性且临床应用有益，强推荐；

B级：有力或中等强度证据证明干预措施的有效性，对临床有一定的益处，中等推荐；

C级：尚无证据证明干预措施的有效性，临床应用利弊风险参半（不良事件、费用等），弱推荐；

D级：中等强度证据表明干预措施疗效不佳或导致不良结果，一般不推荐；

E级：强有力证据证明干预措施疗效不佳或导致不良结果，从不推荐。

2.2 相关概念区分

为了更好地理解"营养不良""恶病质"相关概念，ESMO指南遵循全球营养不良领导倡议（GLIM）的最新建议，指出应通过营养不良筛查试验、表型标准和病因学标准3个维度定义"营养不良"，并对"营养不良""恶病质""肌少症"3个名词从定义、诊断标准进行区分（表1）。通过定义标准对患者进一步明确诊断，为后续治疗选择提供精准的干预方向。

3.癌症恶病质的筛查评估

ESMO指南强调对于存在风险的患者皆应进行标准化的筛查，提出营养风险筛查、营养状况综合评估内容两方面的建议。合理的营养风险筛查和营养状况综合评估可为营养支持提供证据，从而改善患者临床结局；在临床实践过程中应重视癌症恶病质患者的营养风险筛查和评估，其对实现癌症恶病质患者高效管理具有重要意义。

3.1 营养风险筛查

3.1.1 筛查流程

ESMO指南推荐所有进行抗癌治疗的患者应定期进行营养风险筛查，对于预期生存时间较短（≤6个月）的患者，应首先评估其是否存在进食障碍；对于预期生存时间较长（>6个月）的患者，应对其营养性和代谢性风险因素进行详细筛查和评估，从而为患者制订个性化干预方案。ESMO指南在2010指南难治性恶病质评估基础上提出全恶病质周期患者的具体营养性和代谢性风险筛查流程（图3）。目前，营养性筛查在大多数国家并不是强制性医疗行为，尚无规范化的筛查流程；肿瘤恶病质的营养评估研究尚不足，营养性筛查工作的实施仍需更多学者关注，针对恶病质患者全过程的风险筛查与评估流程仍有待更多前瞻性研究验证。

3.1.2 筛查工具

ESMO指南推荐使用以下工具进行营养不良风险筛查：营养不良综合筛查工具（MUST）、营养风险筛查2002（NRS-2002）、简要营养评估量表（SNAQ）和营养不良筛查工具（MST）；PG-SGA量表较为复杂，但也可纳入评估过程。目前尚无"最佳"筛查工具，临床医护人员在工具的选择和使用上仍然缺乏科学地指导，适时、动态地应用公认的营养评估方法进行评估，有助于确定患者是否存在恶病质风险，以指导制订治疗策略；由于不同癌症病理生理存在异质性，未来需要更多研究探究不同工具筛查恶病质的特异度和灵敏度，为临床实践提供可操作性证据。

3.2 营养状况综合评估

当患者筛查结果为营养不良高风险时，营养师应对营养、代谢、机体功能、胃肠道功能进行综合评估，详细评估内容见表2。

推荐意见：

（1）建议对所有接受抗癌治疗的患者和预期生存时间较长（>6个月）的患者，应使用经过验证的筛查工具定期进行营养风险的标准化筛查（Ⅴ，B）。

（2）建议为进食障碍经历的患者提供支持性营养建议和恶病质教育，以及心理支持和姑息支持（Ⅴ，B）。

（3）通过筛查，尚未发生营养不良风险的患者应定期重新筛查（通常每3个月或在抗癌治疗分期时），或在进行具有诱导营养不良高风险的抗癌治疗时（例如联合治疗、大剂量化疗、高致吐风险药物）应提前考虑给予预防性营养支持措施（Ⅴ，B）。

（4）对于确定存在营养不良风险的患者，应客观评估营养和代谢状态（包括体质量、体质量下降情况、身体成分、炎症状态、营养摄入和身体活动）并明确相关影响因素（包括营养影响症状、胃肠功能障碍、慢性疼痛和社会心理困扰），同时建议定期（通常1次/月）重复进行营养评估，以指导多种方法抗恶病质治疗（Ⅴ，B）。

4.癌症恶病质的干预治疗

2010指南指出，恶病质管理的原则是根据患者所处的恶病质分期，制订合适的治疗目标；主要目标是减轻恶病质相关症状，提高患者整体生活质量；在确保患者知情同意基础上让其得到恰当地评估和治疗。鉴于每种干预措施与不同风险和负担相关，ESMO指南在2010指南基础上明确提出应识别并反复评估抗恶病质干预措施对不同患者的适用性，并提出在实施干预措施之前应考虑相关的要素（表3）。毛婷等从证据转化的角度，通过证据总结形式提出在实施恶病质管理过程中，应结合临床情景、医护人员证据应用的促进和阻碍因素、患者意愿等选择最佳证据，以改善患者整体生存质量；二者内容不尽相同但目的一致，皆旨在通过多方面综合评估加强恶病质管理效果。如何在恶病质评估管理过程中与患者和/或家属进行有效沟通，促使其更加主动参与健康照护计划过程，是未来临床实践中仍需关注的重点。

4.1 恶病质治疗优先选择多模式管理

由于恶病质致病因素的复杂性和多样性，抗恶病质治疗需基于对患者情况、干预措施的可行性进行综合评估，从而构建个性化、多目标、多模式的干预方案。首先应明确患者是否存在食物摄入受损情况及其影响因素，若在控制相关影响因素后仍然不能解决食物摄入受损问题，则考虑提供营养干预。营养干预是指由营养师基于患者病情、营养需求制订的能量和营养素供给方案，以增加合成代谢，减少分解代谢为原则调节患者代谢紊乱情况；此外还包含以下措施：肌肉训练、药物干预以增加食欲、减少全身性炎性反应并刺激肌肉生长、社会心理干预互动缓解痛苦情绪。当恶病质患者处于抗癌治疗阶段时，应基于患者康复目标和生活质量调整多模式支持性管理方案以达到个性化干预目标。

推荐意见：

（1）每位恶病质患者均应给予抗恶病质的干预措施，以减轻其带来的症状负担（Ⅱ，B）。

（2）恶病质治疗要求多模式管理方案，旨在缓解食物摄入受损导致的相关症状、确保足够能量和营养素摄入、减少分解代谢变化、支持性肌肉训练并提供社会和心理支持（Ⅱ，B）。

（3）对于预期生存时间>6个月的抗癌治疗患者，建议采取干预措施来缓解身体资源和新陈代谢的恶化情况，减轻患者衰弱症状（Ⅳ，B）。

（4）若患者预期生存时间≤6个月，抗恶病质干预措施应聚焦于症状缓解，如减轻口渴、恶心、呕吐和吞咽困难等痛苦症状，并关注患者和家属的心理困扰（Ⅳ，B）。

（5）在难以决定合适的抗恶病质干预策略的情况下，可以考虑在短时间内进行初步干预以评估恶病质改善情况（Ⅳ，C）。

4.2 多样化干预措施

ESMO指南提出恶病质干预措施包含营养干预、药物干预、其他干预（运动干预、健康教育）等多种方法。

4.2.1 营养干预

（1）营养干预：①建议对于存在食物摄入不足的患者进行营养干预；对于预期生存时间超过数月、接受抗癌治疗的患者，应根据患者需求调整干预措施；其他情况的患者倾向于首选低风险干预措施，如饮食咨询和口服营养补充（ONS）（Ⅱ，A）。②在安全情况下营养支持首选口服途径，若小肠功能正常，吞咽功能存在障碍的情况下可选择肠内营养；若口服和管饲饮食不能耐受或不能满足需求，则考虑肠外营养。

（2）营养需求：①营养干预旨在满足能量和营养需求（Ⅲ，B）。②营养干预应伴随肌肉训练和使代谢状态正常化的干预措施（如减少全身炎症，减轻痛苦）（Ⅲ，B）。③为维持营养状况，热量推荐为25~30 kcal·kg-1·d-1，根据患者需求调整干预方案（Ⅴ，B）。④蛋白质摄入量为1.2 g·kg-1·d-1（Ⅴ，B）。⑤对于恶病质患者，推荐脂肪占非蛋白质热量的一半（Ⅱ，B）。

（3）饮食咨询和ONS：①饮食咨询应该是提供营养支持的首选，改善能够进食的恶病质或高危患者经口摄入量以增加体质量。饮食咨询应强调蛋白质摄入、增加每日进餐次数、治疗营养影响症状并在必要时提供营养补充剂。应由受过规范培训的专业人员指导这一建议（Ⅱ，B）。②ONS可作为饮食咨询的一部分措施，以改善能量摄入和增加体质量（Ⅱ，B）。③接受化疗、放疗或放化疗的患者可补充富含蛋白质和n-3多不饱和脂肪酸的ONS（N3P-ONS）以增加体质量、减轻体质量的损失并改善生活质量（Ⅱ，C）。

（4）管饲饮食：①对于头颈部或上消化道癌症患者，尤其是正在进行抗癌治疗的患者，若口服不能满足营养需求，建议采用管饲饮食维持体质量或防止体质量下降（Ⅰ，A）。②若患者肠内营养时间>4周，建议采取经皮内镜胃造瘘代替安置胃管（Ⅱ，C）。③对于管饲饮食患者，应对其吞咽功能进行筛查评估，并加强吞咽功能训练的健康教育（Ⅱ，B）。

（5）肠外营养（PN）：若患者的生活质量和/或生存时间会因进行性营养不良而受到严重影响，则应向患者提供居家PN，获益指标为东部肿瘤合作组或WHO体力活动状态（PS）0~2、低水平的全身炎症（清蛋白水平正常、改良的格拉斯哥预后评分<2分）、未发生癌症转移（Ⅴ，B）；不推荐正在接受化疗的低食性、营养不良患者常规行PN改善营养状况和生活质量（Ⅴ，B）。

4.2.2 药物干预

（1）糖皮质激素可用于2~3周的短时间内增加食欲，对食欲的影响通常会随着治疗时间的延长而消失（Ⅰ，B）。

（2）孕激素可用于增加癌症恶病质患者的食欲和体质量，但不能增加肌肉质量、提高生活质量或身体功能，同时必须考虑严重不良反应的风险，包括血栓栓塞事件（Ⅰ，B）。

（3）目前没有足够的证据支持使用医用大麻或其衍生物能缓解癌症恶病质患者的厌食或早期饱腹感（Ⅱ，C）。

（4）由于有证据表明雄激素对改善肌肉质量无效，因此不推荐使用（Ⅱ，D）。

（5）有证据（证据等级：中等）表明奥氮平可治疗晚期癌症患者的食欲下降和恶心（Ⅱ，B）。

（6）目前推荐单独使用非甾体抗炎药治疗癌症恶病质的证据不足（Ⅲ，C）。

（7）目前推荐单独使用甲氧氯普胺或多潘立酮治疗癌症恶病质的证据不足（Ⅱ，C）。

（8）特定的联合治疗方案仍缺乏来自大型、设计良好的随机对照试验的证据支持（Ⅱ，C）。

4.2.3 其他干预

（1）支持合成代谢的肌肉力量和耐力训练：在专业运动康复师的指导下，适度的体育锻炼对癌症恶病质患者是安全的，建议维持训练以改善肌肉质量（Ⅱ，B）；所有恶病质患者应进行2~3次/周的抗阻运动和有氧（耐力）训练。运动处方应由物理治疗师或受过规范培训的专业人员参与制订，并以结构化方式呈现，包括模式（有氧、阻力、柔韧性）、频率、强度和持续时间以及再次评估的时间点（Ⅱ，B）。

（2）加强与患者及家属的沟通：卫生保健人员应关注患者及家属的社会心理困扰情况，必要时定期进行评估和干预（Ⅴ，B）；卫生保健人员应根据患者恶病质疾病阶段提供个性化的健康教育，帮助患者及其家属了解疾病性质、病程和生物学机制，对疾病的消极影响（如体质量下降、食欲下降、早期饱腹感等）有深入认知，从而提高其对疾病现状及早期多学科干预必要性的认知意识（Ⅳ，B）；早期将专业人员提供的社会心理干预措施纳入恶病质的管理方案中，旨在帮助患者及其家人提高应对非自愿性体质量下降的二元应对能力（Ⅲ，B）。

（3）多模式治疗措施：对于恶病质患者，建议将营养支持、运动训练和心理支持相结合（Ⅱ，B）；同时应考虑抗炎干预措施（Ⅴ，C）。

（4）现代肿瘤护理中的恶病质管理：将恶病质筛查纳入常规癌症护理，由专业人员提供支持，并与恶病质护理干预措施相关联（Ⅴ，B）；恶病质管理应结合营养、运动、心理、肿瘤、姑息/支持/康复护理等多学科通力合作（Ⅴ，B）。

相比2010指南，ESMO指南不再推荐恶病质患者首选肠内营养方式，而是强调要根据患者情况首选低风险干预措施，基于综合评估在安全情况下选择肠内营养。有研究指出针对不同癌症恶病质患者个性化、多学科的综合治疗模式是未来临床研究探索的主要方向。目前，癌症恶病质的发病机制研究已有了显著进展，机制间的相互耦合作用决定了单一作用的干预措施实施效果不理想；由于机制中各关键因素和关键诱导途径仍需要进一步探索，现有药物干预和非药物防治措施不断发展但尚存争议；在恶病质药物干预机制研究过程中，我国学者发现中医药在防治癌症恶病质方面具有独特的效果，为目前癌症恶病质的治疗提供了更多新方法和新策略，将中医药干预纳入现代癌症恶病质管理过程也为国内学者提供了新的研究方向。

4.3 恶病质管理"核心圈子"模式图

ESMO指南提出恶病质管理的关键点是在将其融入常规癌症护理实践中进行筛查、评估和治疗，并通过严格的质量控制和制度支持以维系其实施。目前恶病质的临床管理模式尚缺乏科学规范的随机对照类临床试验证据支持。通过借鉴疼痛或专科姑息治疗的管理模式，ESMO指南指出：通过整合护理、营养、康复、心理学等多学科专业人员以构建恶病质管理的"核心圈子"模式（图4），模式中明确各专业人员的角色和相互关系；通过多学科的团队合作为癌症恶病质管理注入新活力，同时也为国内恶病质管理学科合作与分工提供参考依据。

5.小结与展望

癌症恶病质是影响癌症患者康复质量的棘手问题，ESMO指南从癌症恶病质的定义、筛查评估、干预治疗措施等角度为其管理提供了清晰框架。

（1）从纵向看，由于临床证据有限，2010指南强调"晚期恶病质"患者的管理，仅适用于可能出现难治性恶液质的晚期患者；而ESMO指南强调抗癌治疗患者均应进行恶病质风险筛查及根据筛查结果采取必要的干预措施，将恶病质管理对象扩大为全恶病质周期患者。在筛查和评估阶段，ESMO指南增加癌症恶病质影响因素概念区分界定、营养性和代谢性风险筛查流程、综合状况评估指标及工具推荐内容，指南意见更具实践操作性；在恶病质管理目标上，2010指南重点在于进展期癌症患者难治性恶病质的症状管理，ESMO指南则强调针不同预期生存时间患者干预落点的差别：对于预期生存时间较长的抗癌治疗患者，关注患者身体资源和新陈代谢状况、以减轻患者衰弱症状为主要目标；而对于预期生存时间较短的晚期癌症患者，则以缓解不适症状（如口渴、恶心、呕吐等）为干预重点；在癌症恶病质管理团队建设上，2010指南提出需要医疗、营养、护理、患者家属等多方通力合作，在此基础上，ESMO指南提出恶病质管理"核心圈子"模式，以患者为中心，明确多学科团队恶病质管理的分工角色，为学科整合和分工指导提供了明确的模式参考。

（2）从横向看，与现有恶病质相关指南（ASCO指南、中国抗癌协会恶病质指南）相比，ESMO指南在恶病质影响因素、筛查和综合评估流程上提出具体的系统性操作推荐，如影响因素综合评估图、恶病质患者营养性和代谢性风险筛查与评估流程图、综合评估参数指标及工具推荐等内容；不仅关注干预措施的内容推荐和证据更新，更强调恶病质管理重点在于早期筛查、综合评估、构建多学科合作模式以实现高效管理等方面，为癌症恶病质的闭环管理提供实践指导。

综上所述，ESMO指南为临床癌症恶病质管理提供了清晰明了的结构框架，为我国学者提供了有益的实践指导，可作为我国癌症恶病质患者管理实践的参考依据；但在运用时应意识到：指南证据多为国外研究，尚未考虑跨文化应用因素；故在应用过程中应将指南提供的框架内容进行跨文化调整，建立多学科恶病质管理团队，基于患者恶病质具体分期情况、营养状况、能量代谢情况、患者需求等提供个性化管理方案，提高我国临床癌症恶病质管理质量；加强国内相关原始研究推进，为我国癌症恶病质管理指南的更新提供更多符合我国国情的研究证据。