王海波教授点评：早期乳腺癌保乳手术患者安全切缘选择的荟萃分析
2017-12-07 佚名 ioncology
对于保乳手术中安全切缘（无肿瘤累及的阴性切缘）的宽度问题，一直存在很大争议。外科肿瘤学会（SSO）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）基于一项共纳入33项研究的荟萃分析，共同制定的指南推荐“无墨水染色”为安全切缘，但是该指南存在一定局限性。
研究介绍
关于早期乳腺癌保乳手术患者安全切缘选择的荟萃分析
GS5-01：Appropriate margins for breast conserving surgery in patients with early stage breast cancer： A meta-analysis
背景：对于保乳手术中安全切缘（无肿瘤累及的阴性切缘）的宽度问题，一直存在很大争议。外科肿瘤学会（SSO）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）基于一项共纳入33项研究的荟萃分析，共同制定的指南推荐“无墨水染色”为安全切缘，但是该指南存在一定局限性。为完善该分析结果，我们进行了一项纳入目前所有可用数据的荟萃分析（包含31项SSO-ASTRO指南已涉及的初始研究），采用了更严格的入组标准和评估标准。
方法：研究的纳入标准为：最短随访50个月；明确的界定边界的病理标准；与局部复发相关的一致终点。利用广义线性混合模型对出现局部复发结果的研究进行分析，模型中纳入研究的随机效应和不同患者及研究特点的固定效应。
结果：分析共纳入38项研究，涉及1968-2010年接受治疗的共55302例患者。SSO-ASTRO指南中曾纳入的两项研究被排除在外（一项是短期随访，另一项是由于近期更新）。本次荟萃分析相较于之前增加了七项新的研究，包括一项更新的既往研究。患者中位随访时间为7.2年，中位年龄为55岁；其中74%的患者为T1期乳腺癌，72%的患者淋巴结阴性。
切缘阳性患者的局部复发率为10.3%，而以墨水染色边界或者宽于墨水染色边界定义的切缘阴性患者局部复发率为3.8%（p<0.001）。局部复发率随着宽于墨水染色边界距离的增加而减小：切缘边距为0～2 mm的患者局部复发率为7.2%（p<0.001），切缘边距为2～5 mm的复发率为3.6%（p<0.001），切缘边距大于5 mm的复发率为3.2%（p<0.001）。单变量分析显示内分泌治疗的应用和中位随访年限的增加与局部复发的减少有关，多变量分析未提示以上相关性。
结论：该荟萃分析表明，与切缘距墨水染色边界宽度小于2mm但仍保持阴性切缘相比，手术切缘宽度≥2mm与较低的同侧乳腺癌复发风险具有相关性。因此证明 “无墨水染色切缘”并非最佳手术切缘选择策略。针对安全切缘选择的问题仍需要进一步的研究分析，尤其需要针对不同病人亚群制定最低无瘤临界宽度。
王海波教授点评
SSO-SATRO指南划定的BCT安全红线：“切缘无肿瘤累及”
保乳手术（breast conserving treatment， BCT）是目前早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段之一，但是对阴性手术切缘的界定始终存在争议。2014年2～3月，外科肿瘤学会（Society of Surgical Oncology， SSO）和美国放射肿瘤学会（American Society for Radiation Oncology， ASTRO）颁布了由多学科领域专家基于临床证据荟萃分析结果达成的共识：《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南》。该指南是一项基于对同侧乳腺肿瘤复发（Ipsilateral Breast Tumor Relapse，IBTR）患者切缘宽度的Meta分析，共纳入33项研究，涉及28162例患者。指南提出采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性癌的安全手术切缘标准；并指出常规临床实践中采用比无瘤切缘更广泛的切缘并无必要。
该荟萃分析提示：略大于无瘤切缘（2～5mm宽度）可能更安全
本届SABCS大会上Shah C等公布的荟萃分析纳入了更多研究，采用更严格入组标准和评估标准，涉及患者达55302例。该研究结果显示局部复发率随着宽于无肿瘤累积切缘距离的增加而减小：切缘边距为0～2 mm的患者局部复发率为7.2%（p<0.001），切缘边距为2～5 mm的复发率为3.6%（p<0.001），切缘边距大于5 mm的复发率为3.2%（p<0.001）。因此，研究证明“切缘无肿瘤累及”并非最佳手术切缘选择策略，手术切缘宽度≥2mm与较低的同侧乳腺癌复发风险具有相关性。提示临床实践中可采用比无瘤切缘略广泛（2～5mm宽度）的切缘作为安全手术切缘选择。
同侧乳腺肿瘤复发是保乳术后最常出现的问题，早期乳腺癌再切除率可高达10～25%，且再切手术可能导致其他治疗（如放疗或化疗）延迟，并给患者带来心理压力、二次手术伤害，费用增加等危害。正确选择安全手术切缘可显着降低同侧乳腺肿瘤复发率，以最大限度减少不必要的手术。该研究成果为保乳手术临床安全切缘的选择提供了新的思路。
BCT的临床实践需要安全、可行的参考标准
切缘无肿瘤累及很大意义上是病理学观点。对于以往切缘选择的标准，在临床手术中很难严格保证，临床医生在手术实践操作中往往更倾向于切除范围略大于肿瘤累及范围。在降低保乳术后同侧乳腺肿瘤复发率、保证安全的同时，合理选择安全手术切缘，避免过度治疗，保证术后乳腺外形完美是保乳手术的初衷及意义所在。该荟萃分析结果对临床工作有着重要的指导意义，为保乳手术切除范围的选择提供了理论支持，也为早期乳腺癌患者选择手术方式提供了更有力的参考依据。该研究结果能帮助临床医生在手术中更合理的选择切除范围，更好了平衡手术安全和乳房外形两个目标，更有助于保乳手术方式的推广。
注：摘自SABCS2017 早期乳腺癌保乳手术患者安全切缘选择的荟萃分析 相关结果
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很有思考空间.值得学习
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