老生常谈之肌酐检测的标准化
2018-02-02 肖潇 检验医学网
血清肌酐的检测对临床诊断、治疗具有十分重要的意义，新版慢性肾病防治指南明确指出，慢性肾病患者每年应进行1次白蛋白尿和血肌酐检测。但是，关于血清肌酐检测的标准化一直是一个老生常谈的问题。近期，又有临床医生就肌酐检验提出疑问，下面，我们就聊一聊肌酐检测的标准化问题，愿与各位专家及同行共同探讨。
作者：广州医科大学附属第三医院检验科 肖潇
审核：广州医科大学附属第三医院检验科 夏勇
血清肌酐的检测对临床诊断、治疗具有十分重要的意义，新版慢性肾病防治指南明确指出，慢性肾病患者每年应进行1次白蛋白尿和血肌酐检测。但是，关于血清肌酐检测的标准化一直是一个老生常谈的问题。近期，又有临床医生就肌酐检验提出疑问，下面，我们就聊一聊肌酐检测的标准化问题，愿与各位专家及同行共同探讨。
肌酐，学名甲基胍基乙酸内酰胺，相对分子量很小。机体肌肉中肌酐由磷酸肌酸不可逆转化或自发性的形成。在正常条件下，人体中肌酐水平相对稳定，通常其水平范围为41-73umol/L。当肾脏机能受到损伤时，肌酐的正常排泄功能受到一定阻碍，血清内肌酐水平升高。所以，血清内肌酐水平是体现肾脏功能的一项重要指标。
一、目前实验室肌酐检测的方法
目前，检测血清内肌酐的方法主要有碱性苦味酸法和酶法。
1、肌酐检测的碱性苦味酸法的反应原理
早在1886年便有研究发现苦味酸、肌酐在碱性环境中发生反应时，可产生一种红色物质。但是，有的肌酐衍生物或同系物——例如乙内酰脲、胆红素、丙酮酸等物质也可与苦味酸相互反应，统称为假肌酐，可导致血清肌酐的检测结果偏高，而且，血清内血红蛋白、抗坏血酸等物质对反应也有影响，导致结果偏低或偏高。
改良苦味酸法，通过气相色谱一同位素稀释质谱法对大量混合血清标本进行了检测，结果发现为了达到与酶法的相似结果，一定要对该法给予补偿校正。
2、肌酐检测的酶法的原理
酶法检测血清内肌酐是通过肌酐在过多种酶、显色剂与氧、水共同作用下产生红色的醌亚胺，醌亚胺的颜色深浅直接与肌酐的浓度呈正比例，可以通过光度计检测。
试验的主要干扰物为标本内含有的肌酸，可通过双试剂将肌酸去除掉。酶法避免了Jaffe 法特异性较差的特点，具有非常强的抗干扰能力，不会产生试剂毒性，更适合用于自动分析仪检测。目前临床实验室公认，肌酐的酶法检测结果是最可靠的。
当然，任何一个检测方法都不是十全十美，业界也已经注意到酶学肌酐检测方法中的一些问题。具有还原性物质比如羟苯磺酸钙、维生素 C、谷胱甘肽、胆红素等，可以通过“插足”过氧化氢和过氧化物酶的结合，消耗掉一部分过氧化氢，使得实际和过氧化物酶结合的过氧化氢减少，导致色素形成减少，测定结果偏低。
二、肌酐检测现状
1、方法学方面的问题
自上世纪末以来，有关肌酐检测可靠性报告不断，对多个肌酐检测方法的比较很多。大多报告承认目前的肌酐检测方法中，酶法结果是较好的、可靠的、可以溯源至公认的核素稀释-质谱分析（ID-MS）参考方法。
酶法检测肌酐的推出，对临床实验室的肌酐检测是一个很关键的挑战。虽然很多临床试验表明，肌酐酶法是所有进入常规实验室的肌酐检测方法中最佳的方法。但是，肌酐酶法试剂价格与苦味酸方法相比要昂贵得多。因此，尽管在检测结果可靠性上，酶法结果被大家认可，但是全球的临床实验室依然在苦苦使用苦味酸方法的目的，还是要节约实验室的开支。也正因如此，国内多数医院依旧使用苦味酸法检测肌酐水平。
补偿的苦味酸法检测肌酐。每个品牌有固定的校正值，在检测线性范围内有效，可是，这样的结论是使用了正常健康人得到的，在肾病患者中，所有患者血清内蛋白含量相差很大。这样的补偿并没有真正解决肌酐不可靠的问题。所以该方法仅在一个较小的范围内有效，针对儿科、老年病人和肾病患者等依然有问题。
业界均承认，广泛采用的直接苦味酸法（未补偿）检测肌酐的结果可靠性缺失存在问题，普遍结果偏高，不正确。
但是，临床肾病专科对肌酐检测结果的可靠性还很模糊，尤其国内，实验室已经改用了酶法检测肌酐，临床却认为为何病人的肌酐这么低！
因此，追求肌酐的标准化检测，从方法学的角度上来看，一直是临床实验室所面对的一项重大课题。
2、检测系统溯源性方面的问题
谈到检测结果的标准化，不能只谈检测方法而不谈整个检测系统。检测系统不仅包括检测方法，还包括仪器、试剂盒、校准品、操作程序。要使检测结果标准化，首先一定要使用具有溯源性的检测系统，这个固定的检测系统经与参考系统的新鲜病人标本比对，获得国际认可具有溯源性证书的，才有资格认为具有了对病人样品可以检测出实现溯源性的可靠结果。
历史上，肌酐检测一直使用美国标准和测量研究院[NIST，原美国国家标准局（NBS）]发布了SRM 914a为肌酐参考纯物质起，所有试剂盒厂商最好以该标准参考物质为准，校正自己的肌酐标准液。不论试剂盒的方法学反应原理，只要标准液以SRM 914a校正的，都被认可。进而，也变成了具有溯源性。
很多临床实验室，用不同的仪器、自选试剂盒、任意搭配校准品，虽然试剂厂商显示的报批文件证实，我国的药监部门也认可他们的试剂盒具有溯源性、他们的校准品有溯源性。但是，在溯源性认识上模糊、错误的情况，从国家到省市药监审批部门，到ISO 15189的实验室认可组织、到基层的临床实验室，都无法达到标准的溯源性！
需要强调的是，就是非常正规的大公司，他们提供了肌酐的苦味酸法、苦味酸补偿法、酶法等试剂盒，都均有溯源性，但是方法与方法间有很明显的差异！
3、肌酐“溯源性”≠病人标本结果的可比性
目前临床所遇到的困惑是，明明实验室间的室间比很好，为什么同一病人标本的肌酐检测结果很难有可比性呢？也许是因为进行室间比对的标本不是天然患者标本、也许是因为实验室间互相比对结果，作弊严重……
还有不可忽视的一点，卫生部临床检验中心按照核素稀释质谱分析（ID-MS）法，将当今在肌酐检测上正确度最高的血清提供给厂商，让他们以这些定值为准，校准它们的校准品值，理论上这样实施的临床标本检测结果最可靠，可是当这些厂商互相比对时，结果依然存在很大差异！
——所有问题归纳起来，关键是被检测的肌酐被测量定义不明确，即实验室报告的“肌酐”究竟是单纯的肌酐、还是肌酐和内含其他非肌酐组分？又是哪些非肌酐组分与肌酐在一起被称为“肌酐”？
从苦味酸法检测肌酐到酶法肌酐，它就不是检测真正的唯一“纯”肌酐。以后随着肌酐检测方法学的改进、变化，每个方法学检测肌酐的含义不一，这怎么能使表面的“肌酐”检测结果标准化？
三、肌酐检测标准化的趋势
由于苦味酸法试剂成本便宜，酶法试剂要贵得多，全球依然留恋廉价的苦味酸法试剂，想尽办法予以保留。酶法的分析性能已经被大众认可，对病人标本的检测结果可靠性基本被肯定。是成本第一，还是质量第一是当今的呼声。
临床肾内科，已强烈要求临床实验室尽早将肌酐检测的正确度放在第一位，尤其是儿科的肾内科的要求。
国际临床化学学会已经提出，全球应该将肌酐的检测方法能统一到酶法、并建立全球通用的肌酐参考区间。在此基础上，国际肾病专家依据统一的肌酐结果，重新确定新的计算估计肾小球滤过率（eGFR）。这才是真正的可靠估计肾功能的做法，让全世界的人们得益！
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