RECLOSE-2 ACS研究显示：优化抗血小板治疗仍然任重道远

　　EuroPCR：RECLOSE-2 ACS研究分析

　　研究摘要

　　在2011年EuroPCR会议上，来自意大利的安东纽奇（ Antoniucci）教授报告了前瞻性RECLOSE-2 ACS研究结果。

　　该研究纳入1789例急性冠脉综合征（ACS）患者，结果显示，在接受负荷剂量（600 mg）氯吡格雷治疗的患者中，高残余血小板反应性（HRPR）患者2年心源性死亡、非致死性心梗、急性血运重建及卒中复合终点发生率显著较高（14.6%对8.7%, P=0.003）；3年无主要终点事件生存率显著较低（79%对88%），生存率显著降低（87%对94%）。调整氯吡格雷剂量或改用噻氯匹定不改变上述风险。

　　HRPR与患者预后较差相关

　　在术后随访6个月时，几乎所有患者均接受双联抗血小板治疗；在研究结束时，仍有平均63%~68%的患者坚持服用双联抗血小板药物。研究采用光电比浊法（LTA）检测血小板聚集率，并将患者接受负荷剂量氯吡格雷治疗后二磷酸腺苷（ADP）10 μmol≥70%定义为HRPR。术后2 年随访结果显示，HRPR组患者心源性死亡率为9.7%，而残余血小板低反应性患者死亡率为4.3% (P<0.001)；同时，HRPR组患者支架内血栓发生率也显著较高（6%对2.9%，P=0.010），非致死性心肌梗死发生率有升高趋势，但无统计学意义（3.2%对 2.2%，P=0.297）；2组患者紧急再次血运重建治疗及卒中发生率无显著差异。在校正基线指标差异后，HRPR是研究主要复合终点及心源性死亡的独立预测因素[风险比（HR）分别为1.48和1.81]。

　　增加氯吡格雷维持剂量作用有限

　　研究发现，对于接受首次负荷剂量氯吡格雷的HRPR患者，即使给予150~300 mg氯吡格雷维持剂量，仍不能降低心血管风险。该结果与美国心脏学会（AHA）2010年会公布的GRAVITAS研究结果相似。GRAVITAS研究采用VerifyNow法检测血小板聚集率，并据此调整氯吡格雷剂量，结果显示，对于氯吡格雷反应性差的患者，增加维持剂量并不能显著降低缺血事件发生率。基于上述结果，有学者认为，对于HRPR患者，增加氯吡格雷维持剂量可能意义有限，可考虑换用其他新型抗血小板药物（如普拉格雷和替卡格雷）。然而，这是一项单中心、观察性研究，仍需要大型随机对照试验（如 ARCTIC研究）结果证实。

　　HRPR判定金标准尚待探索

　　研究肯定了在ACS患者中使用LTA检测血小板聚集率的临床价值，但未在氯吡格雷首次负荷剂量后对患者进行长期血小板聚集率检测，故无法评价长期大剂量氯吡格雷维持治疗对血小板聚集率及远期预后的影响。

　　此外，本研究中接受首次负荷剂量氯吡格雷后，HRPR患者占14%，而在GRAVITAS研究高达41%，安东纽奇教授认为该现象可能与检测血小板功能时间不同有关。目前HRPR定义在各研究中并不一致，缺乏统一的金标准，这也是未来研究亟待解决的问题。