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Lancet:三联抗血小板治疗的探索

2018-4-7 作者:杨中华   来源:脑血管病及重症文献导读 我要评论0


TIA和缺血性卒中症状发作后早期复发风险最高,随后逐渐下降,一直持续几周。尽管阿司匹林能够降低早期复发风险,双联抗血小板治疗更加有效。无论选择何种抗血小板药物,两种药物总比单一药物有效。Chance研究发现对于中国小卒中或TIA患者,24h内使用阿司匹林联合氯吡格雷优于单独阿司匹林,能够降低90天复发。

在急性二级预防中(acute secondary prophylaxis),如果双联治疗优于单药治疗,那么三联抗血小板药物强化短期治疗可能更具优势,能够更有效降低复发的绝对风险,而出血的风险可能不会太高。在一些机制验证和概念验证的体外或离体健康自愿者和既往卒中或TIA的研究(proof-of-mechanism and proof-of-concept studies)中发现,三联治疗比单药或双联能够更加有效地抑制血小板聚集、血小板-白细胞结合(platelet–leucocyte conjugation)和白细胞激活。一项慢性卒中的小型试验显示阿司匹林、氯吡格雷和双密达莫三联抗血小板(与阿司匹林相比)使用24个月是可行的,尽管会增加出血风险。在病例分析中,显示非常高复发风险(定义为双抗仍然复发)的患者长期给予三联抗血小板治疗是有益的。

2018年3月来自英国的Philip M Bath等在Lancet上公布了TARDIS试验结果,目的在于探讨强化抗血小板治疗(联合阿司匹林、氯吡格雷和双密达莫)对急性缺血性卒中的安全性和有效性。

该研究为国际、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点的临床试验,纳入的患者为发病48h内的缺血性卒中或TIA。参与者随机给予三联抗血小板(首次为负荷剂量阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;随后阿司匹林75mg,氯吡格雷75mg,双密达莫200mg每天2次)30天,或按照指南抗血小板治疗(包括负荷量,单独氯吡格雷,或阿司匹林联合双密达莫)。ordinal主要终点为为90天内复发性卒中(缺血或出血)或TIA的发生率和严重程度。

从2009年到2016年间共纳入了3096例患者,因监测委员会的建议因此提前终止了该试验。强化治疗和指南治疗组复发性卒中或TIA的发生率和严重程度没有显著性差异(6% vs 7%; adjusted common odds ratio [cOR] 0.90, 95% CI 0.67–1.20, p=0.47)。相反,强化抗血小板治疗与更多、更严重的出血有关(adjusted cOR 2.54, 95% CI 2.05–3.16, p<0.0001)。

最终作者认为对于近期脑缺血的患者,强化抗血小板治疗未降低复发性卒中或TIA的发生率和严重程度,但是显著增加了严重出血的风险。不能把三联抗血小板作为常规的临床实践。

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