此时无刀胜有刀——妇产科医生的另一种境界
2017-03-21 邹世恩 恩哥聊健康
妇科医生也是外科医生，我们要拿得起刀，更要放得下刀。此时无刀胜有刀，这是我们需要修炼的另一种境界。
外科医生水平如何，常常会说他能做哪些高难度的手术，开展了哪些新的手术方式，手术操作流畅、出血少、动作快，等等。
于手术室护士而言，除了这几点之外，好的外科医生，关键是手术不拖沓、台风好、不骂人，当然，时不时请大家喝点饮料、吃些甜品，就更贴心了。要还是大帅哥，几乎就是完美的搭台。
于学生而言，这些都不是最重要的，最吸引小医生的是那种会带教、教操作、有合适的机会就放手的外科医生。
这些都是大家能够理解的一位好的外科医生需要具备的素质。不过，对于病人来说，好的外科医生，还需要能够掌握好手术指征，可以不用开的刀、不应该开的刀，绝对不开！
一、良性肿瘤多可和平共处
体内生长的很多良性肿瘤或肿块，对健康是没有大的影响，可以和人体和平共处。比如肾囊肿、肝囊肿，如果大小合适，又没有影响器官功能，多数时候不用开刀，定期复查就好了。
恩哥是妇科医生，所以我就熟悉的妇科疾病和大家详细说说。这里举例妇科两大最常见的良性肿瘤：子宫肌瘤和卵巢囊肿。
子宫肌瘤
肌瘤多数情况下生长在子宫肌壁间或是凸向外的浆膜下，这种肌瘤，即使长大到接近5cm，也不会对身体造成明显的影响，所以完全可以不开刀，定期复查B超即可。
如果接近绝经的阿姨妈妈，即使肌瘤长大到5-6cm，也可以短期内保守观察，因为绝经后，性激素减少，肌瘤大多数会停止生长，甚至变小。
卵巢囊肿
卵巢囊肿比子宫肌瘤复杂好多，其中有一类是功能性囊肿，可能随着月经周期的变化，在性激素的影响下，囊肿大小会有明显的变化，甚至来过1-2次月经后，囊肿就自己消失了。
病房里偶尔会收治一些病人，门诊发现囊肿6-7cm，做好术前准备，再等月经干净预约入院，入院后复查一下B超，发现囊肿没了，没了……
所以，如果刚发现有卵巢囊肿，可以不用那么着急立刻要开刀。评估一下，恶性可能性不大的，可以短期2-3月随访，在月经的第5-6天复查B超。如果消失，或者明显变小，就可以不用手术。
还有一些囊肿，不会变小或消失，但是直径小于5cm，也可以暂时观察，注意定期随访。
不开刀的前提：不是恶性的
不开刀，有人会担心，会不会恶变啊。
的确，这东西得是良性的才能不开刀。但是矛盾又来了，没有开刀后的病理证据，就没有办法100%确诊它是良性的。
我们有一些办法可以在开刀之前，帮助判断是否良恶性。如果肌瘤或囊肿边界清楚，影像学检查质地较均匀，那么良性可能性大。
如果肌瘤或囊肿短期内明显增大，或者绝经后肿块又增大，肿块的血管丰富，肌瘤变性可能，囊肿内有乳头突起，盆腔较大量积液或明显腹水，血的肿瘤指标升高，或者出现恶液质，那么恶性的可能性就大。这就非开不可了。
所以啊，我们的随访观察也是有时间期限的，卵巢囊肿刚开始2-3月复查，子宫肌瘤可以适当延长时间，比较稳定后时间都可以拉长些，但是至少1年要复查一次。
当然，如果肌瘤或者囊肿引起病人不适，比如肌瘤引起月经增多、下腹痛、压迫邻居器官，囊肿出现蒂扭转、破裂、感染等并发症，就需要开刀了；或是肿瘤大小超过5cm，也是尽量开掉，5-6cm时手术比较好做，再大的话难度也大、容易出血，也容易出现前面说的各种不适和并发症。
二、个别癌也可只用药不开刀
子宫内膜癌是个比较特殊的坏蛋，因为它有改造从良的潜质。如何来判断它还有药可救呢？
首先，要做过诊刮，病理提示是子宫内膜样腺癌，还要长得好看（1级），其他类型的内膜癌不行。
第二，经过充分的影像学评估判断，癌变局限在子宫内膜层，没有肌层和子宫外的浸润和转移。
第三，病人要年轻，还得有强烈的生育愿望。
这三点是基本要求，简单地讲：你还想要生小孩，而且这个癌又比较可爱，那么可以不开刀。不开刀不是不管你，得给你吃药。用高效的孕激素来逆转癌细胞，成功率有70%-80%。
成功了，你就少挨一刀，不成功，还得开。
三、有的癌开刀反而不是最佳方案
子宫颈癌IIb期及更晚的分期，不推荐做手术治疗。这些是各大指南说的。
早期宫颈癌首选是手术治疗，但是如果手术前检查发现很大可能存在盆腔或者腹腔淋巴结癌转移，或者癌症病灶超过4cm的，是否首先推荐手术就有待商榷。
这是为何啊？癌症不是能开刀，就尽量开干净为好吗？
事实上，这两种情况，如果去开刀，手术后还是需要放疗的。也就是说，病人既承受了手术的痛苦和风险，又要承受放疗的痛苦和风险，两者都得承受。
如果我们不开，直接选择放疗，可以不用承受手术的痛苦和风险，对病人来说，既经济又伤害小。
但是有人会担心，只做放疗，会不会效果不好啊？
这点我们需要证据来说话。宫颈癌对放疗很敏感，早期的宫颈癌，放疗和手术一样可以达到相似的疗效，所以国外的病人很多会选择放疗而不是手术。尤其是高度怀疑淋巴结转移的，可以不手术，直接放疗。
晚期癌，手术本来就很难切干净，切掉的部分也可以通过放疗来杀死，又何苦多此一举呢。
妇科医生也是外科医生，我们要拿得起刀，更要放得下刀。此时无刀胜有刀，这是我们需要修炼的另一种境界。
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