肺多发结节的首次手术方式真的很重要！

网络咨询病例：

前言：其实我反复在公众号文章中呼吁，在肺多原发癌极其常见的如今，检查发现肺部病灶需要手术时，首次手术的手术方式选择真的要慎重，要个性化，不能死守传统早期肺癌的观点，求多切、求所谓根治术式。因为后面真的还可能会再次要手术，不留有余地可能会后悔。今天分享的这个病例也是网络咨询的，我们回头去看，他的首次手术切了右上叶就比较可惜，虽然原则并没有什么问题。但到现在就比较尴尬与纠结了。

基本信息： 

男 60岁

病历概要：

主诉：

肺癌术后8个月余。

现病史：

8个月前因发现右上肺结节于2022年3月在全麻下行“胸腔镜下肺叶切除术”，术后恢复良好，无异常不适症状。术后病理回示（右侧胸腔右上肺结节）原位腺癌，伴小灶微小浸润，肿块大小2.2*1*0.8cm，淋巴结未见癌转移。2022年08月复查回示右肺术后，左肺上叶混合磨玻璃密度影（术前已有），呈内见小血管影及小空洞影。两肺多发实性小结节及磨玻璃结节，较大磨玻璃结节位于左肺下叶，直 径约5mm。2022年10月复查PETCT回示：1、右肺上叶术后：2、左肺上叶混合磨玻璃密度影，边界清，较我院 2022-08前片相仿，FDG 代谢轻微增高，考虑IAC 可能， 3、左肺下叶外基底段实性结节，边界欠清，FDG 代谢增高，较2022-08-15前片新发，考虑炎性结节可能。4、纵隔及左肺门多发小淋巴结，左肺门淋巴结 FDG 代谢稍增高，考虑反应性增生可能，5、两肺多发实性小结节及磨玻璃结节，较前相仿。2022年11月复查回示右肺术后，左肺上叶见磨玻璃结节影，大小约2.94*1.81cm，瘤肺界面清，内见空泡影及血管影。两肺另见多发磨玻璃结节，小于0.5cm。两肺见多发实性微小结节，小于0.5cm。

曾就诊医院：

某 省 人 民 医 院。

希望获得的帮助：

我的这些粒多发性磨玻璃结节中有没有高风险亟待进行手术切除的病灶？右上肺叶切除后的恢复到什么时候程度了？左上肺叶这枚三公分最大病灶短期手术的紧迫性？时机如何把握更好？左上肺叶选择手术、消融、放疗，哪个方案既兼顾术后生活质量，又能比较长久的排除风险？多发性小结节中有没有前期没有，十一月份新长出来的病灶？

影像展示与分析：

先来看术前的影像：

病灶1：右上主病灶，磨玻璃密度，有血管进入，整体轮廓清。

血管进入明显，病灶分叶，密度不均。

有少许实性成分，有浅分叶，有小空泡征，用血管征，瘤肺边界清。

病灶2：右上叶胸膜下淡磨玻璃结节伴空腔征，轮廓较清，考虑肿瘤范畴，不典型增生是可能的；

病灶3：右上叶脊柱旁淡磨玻璃影，密度低，有血管征，肺泡上皮增生可能性大。

病灶1此层面见分叶征明显，小空泡征明显，贴近纵隔面密度较高。

磨玻璃部分密度较低，此层见轮廓欠清，感觉有移行区域。

灶内有行索状高密度成分，邻近纵隔胸膜侧略有牵拉的感觉。

密度不均，显得有些杂乱。部分区域似有毛刺样征。

病灶密度不均，轮廓相对较清，灶内有偏实性成分少许。

见微血管进入，灶内也有血管穿行。

病灶1密度较淡；

病灶4：上叶后段淡磨玻璃结节，轮廓较清，肺泡上皮增生或不典型增生可能。

病灶5：右肺上叶很淡的磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能大，不至于到原位癌或不典型增生。

病灶6：左肺上叶心缘旁淡薄片状磨玻璃影。

病灶7：左下叶背段微小磨玻璃结节，2毫米许，轮廓清。肺泡上皮增生可能性，也可能是不典型增生。

病灶8：右中叶淡磨玻璃影，考虑肺泡上皮增生可能性大些。

病灶9与病灶10：左肺微小磨玻璃结节，淡又小。

病灶11：左下叶肺底微小片状磨玻璃密度影，不是圆形或类圆形的。

病灶12：左侧主病灶，此层见密度较低，但轮廓仍是清楚的。并有血管进入或穿行。

有分叶征，有血管进入与穿行，内部密度稍不均。整体轮廓很清楚。

密度低，不均，血管穿行。

密度低，不均，轮廓清，灶内血管走行并似见向旁边发出细小分支。

似见小空泡征。

影像印象：

右上主病灶是混合磨玻璃结节，挺典型恶性的影像特征，而且上叶多发病灶，不过其他病灶都密度很淡，也小，近期没有风险。而主病灶虽有一定风险，位置却不错，能亚肺叶切除。如果解除最有风险的来说，右上叶楔形或肺段切除是可以考虑的。其实没有必要针对上叶多发病灶求都切除，因为即使切了右上叶，仍有中叶与下叶病灶，更仍有左侧病灶，而且左上叶病灶密度虽低，却并不小，它的位置却更靠中间，如果进展后要切除，是要做肺叶切除的。左上叶主病灶当然也是要考虑肿瘤范畴的，只是密度低，大概当时是原位癌可能性大些。其他的病灶过小，能随访，近期没有风险。

再看术后最近复查的左上主病灶情况：

左上这个病灶2023年2月复查的影像较术前时是有所进展的，主要是灶内实性成分也显得明显了些。考虑微浸润性腺癌或原位癌可能性大些了。这时候左侧不处理怕有风险，外科处理再切左上叶肺功能影响又大。而右上的切了却是原位癌伴微小浸润灶。

我的意见：

肺部微小磨玻璃结也有，但太小，目前不需要管它。主要的仍是左上叶的病灶。与去年相比，灶内的血管似乎更明显了一点，病灶整体的密度增加不明显。我觉得应该是原位癌或微浸润性腺癌可能性大，转移或严重的危险目前应该仍没有。但位置确实不好，太靠中间，如果考虑外科手术切除，要术前做三维重建，看能不能争取固有段切除（尖后段切除我怀疑切缘不能保证），不过切了固有段，就留舌段，其实保留的肺组织也是有限的。本来初次手术的时候，由于右上病灶靠边缘，如果做的是前段切除或楔形切除，那么这次不管做左上叶或固有段都游刃有余，上次切了肺叶，而左上的病灶在中间，何况当时就有，应该考虑到后续可能要再切左侧的，我觉得有些可惜了。术后病理是原位癌伴微小浸润灶，那更回顾看是可以楔形切除的。但现在来看，按你的肺功能情况，年纪情况，应该做左固有段或上叶可能还是吃得消的，但术后肺功能情况可能会差一些，活动耐力受影响些。个人觉得也可考虑先消融控制一下，一方面延长两次手术的间隔时间，让机体代偿的更好点；二来如果消融不彻底，后续随访中发现有复发，再切固有段或肺叶也仍能补救。这样可能生活质量更好点。意见供参考！

感悟：

多发结节的手术治疗，方案如何确定是个值得大家深思的问题。只看当前，不管日后可能会致后面处理变得棘手。我觉得关键还是观念要变，要把磨玻璃为表现的早期肺癌与传统肺癌区别对待，最好有磨玻璃肺癌自己的指南或共识。以减少这种符合原则或规范，但事实上可能并不有利的、过于重视标准根治手术的决策。