第四届全国脂肪性肝病学术会议纪要

　　由中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组与中国工程院医药卫生学部联合主办，第三军医大学大坪医院和上海交通大学新华医院共同承办的“第四届全国脂肪性肝病学术会议”于2011年7月21日至24日在重庆举行。大会主席庄辉院士、范建高教授和执行主席陈东风教授，与来自香港、台北、新加坡以及全国20余个省市的500余名代表参会。全会包括1个主题演讲（脂肪肝酒精性肝病学组10周年回顾）、5个继教讲座、20个专题报告，52篇论文书面交流、10篇口头发言（王万东、徐承富、潘勤博士获优秀论文奖），1场疑难病例讨论、两场卫星会议，以及全国18家脂肪肝诊治中心专家交流会和中国脂肪性肝病诊疗协作组会议。曾民德、唐朝枢、李伟道等资深教授分别在会上作重要讲话和点评。现将此次会议的主要内容概括如下。

　　一、流行病学和自然史

　　北京地坛医院成军教授的最新调查显示，北京市成人非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性脂肪肝患病率分别为31%和4%，肥胖和糖脂代谢紊乱与脂肪肝的高发密切相关。浙江大学徐承富博士报道血红蛋白和糖化血红蛋白水平与NAFLD关系密切。中国医科大学王菲报道队列人群脂肪肝的发生和消失与代谢综合征（MetS）相关，脂肪肝患者MetS 各组分的发病率增高。复旦大学高鑫教授的报告指出，磁共振质谱分析肝脏脂肪含量可预测2型糖尿病和动脉粥样硬化的发病，需重视体重和腰围正常的NAFLD患者MetS及其并发症的防治。杭州第六人民医院施军平教授报道在152例肝活检证实的NAFLD患者中，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）占41.4%，进展性肝纤维化占15.8%，而影响NAFLD患者肝病残疾和死亡的重要原因是肝纤维化而非NASH。与性别年龄相配的对照人群相比，NAFLD患者预期寿命缩短，死因主要为MetS相关恶性肿瘤和心脑血管疾病。香港中文大学陈力元教授报道NAFLD患者结直肠腺瘤高发且常见于右半结肠，中年、男性以及NASH为NAFLD并发结直肠肿瘤的危险因素。浙江大学厉有名教授和台湾大学陈培哲院士的报告分别指出，尽管少量饮酒可能有益健康，但是酒精滥用在肝炎肝硬化的发生发展中的作用不可低估，酒精性肝病（ALD）已成为我国终末期肝病愈来愈重要的病因。

　　二、发病机制

　　北京大学管又飞教授报道了胰岛源性因子PANDER通过FOXO1依赖途径促进NAFLD的发生，从而丰富了“肝-胰器官对话”的内涵。重庆医科大学阮雄中教授报道了低度系统性炎症促进白色脂肪组织内脂肪的分解及肝脏脂质沉积，他认为代谢性炎症是导致体内脂肪重分布和NAFLD的重要机制。上海第六人民医院包玉倩教授报道了脂肪细胞脂肪酸结合蛋白、成纤维细胞生长因子21以及视黄醇结合蛋白4等脂肪因子在NAFLD发病以及无创诊断中的作用。陈东风教授就内质网应激（ERS）、线粒体对话在NAFLD发病中的作用作了专题报告。北京大学刘玉兰教授从肠道菌群、肠粘膜屏障、内毒素血症以及免疫反应等方面探讨肠-肝轴在NAFLD发病中的作用及其可能的治疗靶点。此外，众多大会交流论文涉及脂肪性肝炎的模式动物和发病机制。例如，赵蕾报道了酪蛋白注射可诱发小鼠慢性系统性炎症，进而通过激活mTOR信号通路导致胰岛素抵抗；程文会发现低氧可通过HIF2α-ADFP途径诱导体外培养的肝细胞脂肪变；王万东报道了SREBP-1c表达下调可减轻ERS的后续效应和肝细胞的炎症反应；张波报道双歧四联活菌通过调节肠道菌群，上调肠道上皮粘膜occludin蛋白的表达，阻止内毒素通过紧密连接进入血循环，从而减轻模型大鼠酒精性肝损伤。

　　三、诊断与评估

　　肝活检组织病理学检查至今仍是诊断脂肪性肝病（FLD）及其分级和分期的金标准，但难以判断其病因。天津市传染病医院刘勇钢试着从光镜下肝组织学改变的角度来明确FLD的病因。解放军302医院赵景民教授专题报告了NAFLD的病理学研究进展，提出我国有关FLD的病理诊断与评价体系应尽可能与国际接轨，尽管目前国际上NASH的诊断标准并不统一。上海第一人民医院陆伦根教授报道了FLD无创性诊断的研究进展，他指出目前有关无创诊断的研究报道很多但到用于临床实践尚有不少差距，需结合临床众多指标综合判断脂肪性肝炎和纤维化的有无及程度。厉有名教授在大会上分析了我国和美国ALD在诊断与病情评估方面的异同，认为中美2010年版ALD诊疗指南就ALD处理的推荐意见基本相近。当前应加强现有指南的实施与推广，提高对酒精性肝炎严重程度的准确判断以及重症酒精性肝炎（SAH）的早期诊断的水平，从而为制定个体化的治疗方案提供依据。

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　　四、治疗对策

　　上海交通大学茅益民教授报道了基于循证医学的FLD特别是NASH的药物治疗对策，他认为当前亟需开展更多更好的临床试验来客观评估各种治疗措施对脂肪性肝炎的疗效及安全性，疗效评估需兼顾近期终点（包括MetS相关指标、肝酶、影像学、肝脏组织学等）和远期终点（如肝硬化、恶性肿瘤、心脑血管事件以及长期生存情况等）。北京天坛医院徐有青教授系统分析了膜保护剂多烯磷脂酰胆碱治疗FLD的基础和临床研究方面的最新资料。山东中医药大学尹常健、北京地坛医院谢雯以及杭州的施军平等所进行的临床试验显示，在改变生活方式的基础上无论是使用水飞蓟宾还是多烯磷脂酰胆碱、复方牛胎肝提取物都可有效改善NAFLD患者的症状、生化指标以及影像学脂肪肝程度。胡义扬教授根据自己的基础和临床研究结果提出，肠道是中医药治疗酒精性和非酒精性FLD的共同靶位，健脾活血方“保护肠道屏障并调节肠道菌群”是治疗FLD的重要措施。

　　中国医科大学王炳元教授和解放军85医院陈成伟教授分别从自己的临床经验出发讲解糖皮质激素在SAH治疗中的地位和作用，两位讲者一致认为激素治疗SAH并非肯定有效且风险很大。需严格掌握适应症（判别函数介于32-54分或伴有肝性脑病且无类固醇使用的禁忌症），在激素治疗3天和7天后应用Lille评分判断治疗效果以便调整治疗方案。当前应重视不能应用激素或激素治疗早期无应答者的替代治疗措施的寻找，我国至今尚乏营养支持和已酮可可碱治疗SAH的效果及安全性的研究报道。第三军医大学杨敏等医生给大家分享了1例SAH合并多器官功能衰竭的成功诊治经验。

　　五、病毒性肝炎与脂肪肝

　　北京大学饶慧瑛教授荟萃分析了慢性乙型肝炎（CHB）与脂肪肝的关系，CHB患者肝细胞脂肪变检出率（30%左右）与普通人群相近，肝脂肪变的危险因素为宿主的代谢紊乱而非HBV感染本身，甚至有研究发现HBsAg阳性和HBV DNA滴度与慢性HBV感染者肝脂肪变呈负相关。横向研究显示肝脂肪变与CHB患者肝组织炎症和纤维化程度无正相关且不影响抗病毒药物的疗效，然而有限的纵向研究认为肝脂肪变增加CHB患者肝硬化和肝癌的发病率。上海交通大学潘勤博士成功复制慢性HBV感染合并NAFLD小鼠模型，发现HBV感染本身并不导致肝脂肪变，而高脂饮食诱导的肥胖和脂肪性肝炎亦不影响HBV的体内复制。沈薇教授在其HBx与肝细胞脂质代谢关系的报告中指出，目前尚乏足够临床证据显示HBV本身可导致肝脂肪变，但是HBx在体外试验中肯定可以促进肝细胞成脂性改变。新加坡中央医院周蕴菁教授报道了慢性丙型肝炎（CHC）与脂肪肝的关系，高达80% CHC患者有肝脂肪变，后者取决于病毒的亚型和宿主代谢因素，MetS及其相关脂肪变促进CHC患者肝纤维化进展，增加肝硬化和肝癌发生风险，并降低抗病毒治疗应答率，为此需重视CHC患者代谢紊乱和NAFLD的防治。

　　六、其他

　　上海交通大学汤庆娅教授报道了儿童肥胖与脂肪肝的关系，指出儿童肥胖性脂肪肝应接受以饮食调整联合运动疗法为基础、行为矫正为关键、并将健康教育贯彻始终的综合性治疗方案。儿童减肥不宜采用饥饿疗法以及药物和手术减肥，胰岛素抵抗症象明显者可联用二甲双胍，维生素E和保肝抗炎药物可用于NASH和肝纤维化儿童的综合防治。重庆医科大学黄晶教授报道了动脉粥样硬化与脂肪肝的关系，他指出NAFLD是动脉硬化及其相关心脑血管疾病的前期病变，NAFLD患者心脑卒中的风险增加，为此需重视NAFLD患者动脉硬化的防治。鉴于他汀类药物对心脑血管的多重保护作用，低密度脂蛋白胆固醇水平增高的NAFLD患者需积极应用他汀治疗。范建高教授就他汀的肝脏安全性以及慢性肝病患者使用他汀的肝脏获益问题作了专题汇报，指出慢性肝病特别是NAFLD患者可安全使用他汀且获益可能更大；从预防心脑血管死亡和代谢综合征相关肿瘤的获益来看，使用他汀获益更多；临床上需充分使用他汀，无需过分关注其肝毒性。此外，第二军医大学缪晓辉教授就药物性肝损害作了专题报告，建议大家关注药物特别是中草药的安全性，以最大程度发挥药物的治疗效果并减轻其不良反应。

　　最后庄辉院士在闭幕式上的总结性发言指出，FLD已成为我国慢性肝病的首要病因，对人类健康的危害愈来愈严重。中华肝病学会脂肪肝酒精性肝病学组在过去10年间为我国FLD的防治做了大量卓有成效的工作，召开了一系列有影响的学术会议。此次会议更具特色和规模，极大地推动了海内外学术交流与合作。希望将来我们能够拿出更多更新的原创性研究成果来参会，希望我国FLD的基础与临床研究更加紧密，从而更好地造福于广大脂肪肝患者。