赵水平：急性冠脉综合征如何调脂治疗？

中南大学湘雅二医院心血管内科  赵水平

急 性冠状动脉综合征（ACS）患者特别是急性心肌梗死（AMI）患者，可因应激状态，基线血脂浓度有较大波动。AMI发生24h后，总胆固醇（TC）、低密 度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白（apo）A1及apoB均有明显下降，而甘油三酯（TG）却增加；4～5d 后变化最为明显，2～3个月后可回到基线状态。此外，LDL和HDL颗粒的性质也会发生变化。目前认为，对于ACS患者，无论基线血脂浓度如何，都需要积 极地应用他汀类药物，进行强化降脂治疗。

研究证据

急性冠状动脉事件全球注册（GRACE）研究结果显示，ACS时应用他汀类药物降脂治疗能获得良好益处。这项在14个国家94家医院进行的队列研究，观察了 19537例ACS患者，其中4056例（21%）入院前已服用他汀类药物，而在急性住院期间有428例（11%）并没有接受他汀治疗。与已往未服用过他 汀类药物的患者相比，入院前已服用了他汀类的患者发生ST段抬高的可能性减少21%，心肌梗死的可能性减少22%。在急性住院期间继续服用他汀类的患者与 从未服用他汀类者相比，急性期并发症或死亡危险降低34%。15481例已往未服用他汀类的患者中，5959例（38%）住院期间开始服用他汀。与从未服 用他汀的患者相比，死亡危险性降低62%，一级复合终点减少13%。

对 300823例AMI患者应用他汀药物治疗情况进行分析，表明入院24h内使用他汀治疗较早期未使用他汀者的死亡率低，而终止使用他汀治疗者的死亡风险偏 高。说明AMI住院后24h内使用他汀可减少早期并发症，降低住院期间病死率。多项临床观察研究的结果均支持，ACS患者尽早服用他汀类药物是非常有益 的，可明显降低死亡危险。

积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究 （MIRACL）是他汀治疗ACS的第一项大规模临床试验，旨在评价早期、快速、强效降低胆固醇是否能减少不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死患者的心肌缺血 事件复发。3086例受试者于住院96h内随机分为强化降脂治疗组和安慰剂组，平均观察16周，结果表明，他汀积极降脂治疗可降低主要终点危险16%，并 使卒中危险降低50%。

心肌梗死中普伐他汀或阿托伐他汀评估 及抗感染治疗（PROVEIT）旨在比较在ACS患者中，常规降脂治疗使LDL-C降至2.6mmol/L（100mg/dl），或强化降脂将LDL-C 降至大约1.8mmol/L（70mg/dl），观察对减少主要心血管事件或心脏性猝死的疗效。结果显示，强化降脂治疗组一级终点事件的发生危险进一步降 低16%。本研究提示，对于ACS患者尽早开始强化降脂治疗，将LDL-C水平持续降至低于目前推荐的目标水平，可获得更大的临床益处。

替 罗非班治疗后辛伐他汀对ACS影响的研究（AtoZ）结果表明，早期积极强化降脂治疗可使一级终点事件（心血管死亡、心肌梗死、ACS再次住院和卒中）发 生的危险降低11%，心血管死亡的危险降低25%。对12项有关ACS患者早期应用他汀治疗的临床结果荟萃分析表明，ACS急性事件发生后的4个月内，早 期（<14d）他汀治疗患者与未经他汀治疗患者相比，两者联合终点事件（死亡、心肌梗死和卒中）的发生率无显著差异[础。这些研究结果提示，他汀治 疗在ACS的获益也需要时间。

指南推荐

ACS 属心血管极高危人群，将这类患者的LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）是合理选择。所以，临床上对ACS患者，尽早开始给予他汀类药物。 不仅能降低ACS急性期病死率和改善心肌缺血症状，还具有另外两点益处：（1）能调动患者坚持降胆固醇治疗的积极性；（2）能缩小临床上的“治疗空隙”， 使更多的患者得到必要的降胆固醇治疗。对ACS患者，进行强化降脂治疗需坚持多长时间？是尚未解决的临床问题。从理论上说，治疗时间越长，临床获益会越大。

他汀类药物治疗ACS的临床获益机制尚存争议。经过他汀 类药物治疗后，可观察到动脉粥样硬化斑块中的脂核容积减小，斑块变稳定；同时，斑块体积经容积也可明显减小，冠状动脉管腔扩大，血流增加。目前认为，他汀 类药物治疗后的临床获益主要归功于血液中LDL-C降低，另外即便LDL-C基线水平正常或水平较低的ACS患者也能从中获益。但也有人认为，他汀还具有 独立于降脂作用外的多效性，抑制小G蛋白的活性，发挥其抗炎，抗氧化应激等心血管保护效应。但是，他汀类药物这些非降脂作用在临床上能发挥多大的益处尚难确定。

2011年欧洲心脏病学会/欧洲动脉硬化学会发表的血脂异常管理指南指 出：有试验及荟萃分析支持ACS早期应常规立即予以较大剂量的他汀治疗。因此，建议ACS患者住院的前4天应给予大剂量他汀治疗；若已知其基础LDL-C 水平，则应选用合适的剂量以使LDL-C<1.8mmol/L（<70mg/dl）。对于那些大剂量他汀治疗可导致不良反应风险增加的患者 （如老年人、肝功能不全者、肾功能不全者或他汀可能与正在服用的药物互相作用的患者）可考虑适当降低他汀治疗的强度。治疗后4～6周需重新检测血脂水平以 观察是否达标并进行安全性评估，根据评估情况可对他汀的剂量做出调整。

然而，在2011年欧洲的新指南中，总体上将ACS与稳定性冠心病一同视为极高危患者。所以，针对冠心病的降脂治疗，今后可能不必特别关注不同的临床类型。而是对所有的心血管高危患者，推荐终生积极地服用降脂药物。

来源：中华心血管病杂志，2013年7月第41卷第7期