2016年乳腺癌重要指南回顾
2016-08-08 MedSci MedSci原创
近期乳腺癌研究领域的大量基础和临床研究，从不同方向、不同角度对乳腺癌及其并发症的临床诊治进行了深入研究，为乳腺癌的临床管理寻找最新方向。本文就近期乳腺癌领域重要的指南共识方面进行回顾。1，2016 NCCN临床实践指南：乳腺癌筛查和诊断（2016.V1）2016年7月，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了乳腺癌筛查和诊断指南2016年第1版，指南更新摘要如下：病史和体格检查，一般风险筛查/随
近期乳腺癌研究领域的大量基础和临床研究，从不同方向、不同角度对乳腺癌及其并发症的临床诊治进行了深入研究，为乳腺癌的临床管理寻找最新方向。本文就近期乳腺癌领域重要的指南共识方面进行回顾。
1，2016 NCCN临床实践指南：乳腺癌筛查和诊断（2016.V1）
2016年7月，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了乳腺癌筛查和诊断指南2016年第1版，指南更新摘要如下：病史和体格检查，一般风险筛查/随访，风险增加筛查/随访，症状，阳性检查结果，乳腺疼痛，乳腺评价，乳腺筛查考虑，修改盖尔模型危险因素，年龄大于35岁，评估类别定义。（指南详见--2016 NCCN临床实践指南：乳腺癌筛查和诊断）
2，中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016
乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例，在每年新发乳腺癌病例中3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。早期患者中30%～40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率约20%。ABC是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。
ABC治疗基本原则
1）、治疗选择应考虑HR和HER2状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病间期、肿瘤负荷（转移部位和数量）、年龄、一般状态、月经状况、合并症等因素，并应根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和（或）症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素做出调整。
2）、当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有1次HR和（或）HER2阳性，就应推荐相应的内分泌治疗和（或）抗HER2治疗。
3）、对高龄患者也应该根据具体病情尽量给予合理、有效的治疗，对于年轻患者应避免过度治疗。
4）、对于初治W期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以考虑姑息性手术。目前证据均来自回顾性研究，存在选择性偏倚，最终结果还有待前瞻性临床试验进一步证实。
5）、单个病灶的局部复发晚期乳腺癌应尽可能选择根治性治疗包括乳腺切除术、根治术联合辅助放疗或根治术联合局部加量照射。如果选择局部手术，应尽可能完全切除复发肿瘤。不适合手术切除的患者，全身治疗仍应作为主要治疗手段。在全身治疗的基础上，对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。（指南详情--中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016(附下载)）
3，2016 USPSTF建议声明：乳腺癌筛查
关于每年一次乳房X线检测的争论在进行了超过6年之后，美国预防服务工作组（USPSTF）公布了指南最终版，依旧推荐评价风险女性在达到50岁后再进行常规筛查，每两年一次乳房X线检测。
指南的关键点（依照年龄分层）：
· 40-49岁：推荐在充分告知的情况下基于女性的经济水平，个人喜好和健康史进行个体化决策（C级推荐）
· 50-74岁：推荐每两年一次乳房X线筛查（B级推荐）
· ≥75岁：需要更多的研究。目前科学上的证据不足以支持推荐或是反对（对于证据不足的Ⅰ级声明）
4，我国HER2阳性乳腺癌临床专家共识更新
人表皮生长因子受体2（HER2）阳性意味着乳腺癌患者的肿瘤细胞恶性程度高、病情进展速度快、易发生复发及转移、预后不佳，不过接受规范、有效的抗HER2治疗则能够提高治效果，改善预后。但目前基于各种因素，我国对于HER2阳性乳腺癌的诊断、治疗存在一定的偏差，因此推行对HER2阳性乳腺癌的规范化诊疗至关重要。
5，2016人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识
HER2阳性复发转移乳腺癌治疗基本原则：
(1)医师应充分告知所有HER2阳性复发转移乳腺癌患者，及时接受HER2靶向治疗的获益及必要性。
(2)尽管曲妥珠单抗单药治疗HER2阳性复发转移乳腺癌有一定疗效，但更多临床研究显示，曲妥珠单抗与多种化疗药物具有协同增效作用，联合化疗效果更好。
(3)蒽环类化疗药物治疗失败的HER2阳性复发转移乳腺癌，首选曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为一线方案。曲妥珠单抗联合紫杉醇加卡铂，比曲妥珠单抗联合紫杉醇疗效更好；曲妥珠单抗联合多西他赛加卡培他滨(HTX)，比曲妥珠单抗联合多西他赛疗效更好。
(4)紫杉类化疗药物治疗失败的HER2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗也可以联合长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。
(5)在曲妥珠单抗联合紫杉类药物的基础上加用帕妥珠单抗进一步延长患者生存。美国NCCN指南推荐帕妥珠单抗加曲妥珠单抗联合紫杉类药物是一线首选方案。但目前帕妥珠单抗尚未在国内批准上市，国内目前HER2阳性转移性乳腺癌一线首选仍是曲妥珠单抗联合紫杉类(HT)为主的化疗，可在此基础上联合卡培他滨(HTX)。
(6)HER2阳性、雌激素受体(ER)和(或)孕激素受体(PR)阳性的复发转移乳腺癌，优先考虑曲妥珠单抗联合化疗；部分不适合化疗或进展缓慢的患者如果考虑联合内分泌治疗，可在HER2靶向治疗的基础上联合芳香化酶抑制剂治疗。对于HER2靶向治疗联合化疗达到疾病稳定的患者，化疗停止后，可考虑使用HER2靶向治疗联合芳香化酶抑制剂维持治疗。
(7)患者接受曲妥珠单抗联合化疗时，有效化疗应持续至少6～8周期，同时取决于肿瘤疗效和患者对化疗的耐受程度。化疗停止后，可考虑曲妥珠单抗维持治疗。如患者获得完全缓解，HER2靶向治疗持续时间应权衡治疗毒性、经济负担等情况，也可以在病情完全缓解后数年，部分患者暂停抗HER2治疗，病情再度进展后可恢复使用以前曾使用获益的抗HER2药物治疗。
(8)HER2阳性晚期乳腺癌治疗过程中出现脑转移，如果颅外病灶未进展，经有效的局部治疗后，可考虑继续使用原靶向治疗方案。（指南详见--共识要点：HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识）
6，2015版日本乳腺癌学会临床实践指南：乳腺癌的病理诊断
日本乳腺癌协会（JBCS）临床实践指南由Kanehara & Co., Ltd在2015年7月出版。本文为病理诊断指南的英文版本。这些指南每2年更新一次。
指南推荐：
1. FNAC 作为乳房病变的诊断程序推荐(GradeB)。
2. FNAC 作为腋窝淋巴结转移的诊断程序执行时，应把采样失败和标本量不足鉴定淋巴结疾病的困难考虑进去(GradeC1)。
3.CNB 作为乳房病变的一种诊断操作(GradeB)。
4,对于怀疑是乳腺癌的不可触及的、钼靶可见病变，ST-VAB 作为诊断程序而推荐（B 级）。
4.对于怀疑是乳腺癌的不可触及、钼靶可见病变，ST-VAB 和手术活检均是可靠的诊断程序。最近，ST-VAB已成为优先于手术活组织检查的方法，因为它创伤更小，并且并发症发生率更低。
5.在临床实践常规中，推荐浸润性乳腺癌（IBC）的组织学/核分级评估，因为在制定治疗策略时，它是有用的(GradeB)。
6.Ki67 评估可考虑作为 IBC 预后预测的目的。(GradeC1)。
7.Ki67 评估通常不推荐用作预测化疗和内分泌治疗的治疗反应(GradeC2)。（指南详见--2015版日本乳腺癌学会临床实践指南：乳腺癌的病理诊断）
7,NCCN临床实践指南：遗传/家族高风险评估-乳腺癌和卵巢癌（2016.V2）
2016年3月美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了遗传/家族高风险评估-乳腺癌和卵巢癌指南2016年第2版。指南更新摘要为：乳腺癌和/或宫颈癌的遗传学评估,BRCA相关性乳腺癌和/宫颈癌综合征,BRCA突变阳性的管理,李法美尼症候群的管理,Cowden综合征/错构瘤肿瘤综合症的管理,多基因检测,乳腺癌/宫颈癌相关额外基因突变的例子。（指南详情--NCCN临床实践指南：遗传/家族高风险评估-乳腺癌和卵巢癌（2016.V2））
8，2016 ACOG委员会意见：雌激素依赖性乳腺癌病史女性阴道雌激素的应用
癌症治疗应该针对女性特殊的生存问题，包括处于癌症治疗过程的或者自然绝经患者的低雌激素相关副反应。全身和阴道用雌激素在大众群体中被广泛应用于改善血管收缩症状、性交困难和降低尿道感染机率。然而，由于某些癌症对雌激素较敏感比如乳腺癌，因此，我们对患有乳腺癌或者有乳腺癌病史的患者在局部使用激素的安全性表示担忧。对于正在接受或者曾经接受过乳腺癌治疗的女性，在管理泌尿生殖道症状或萎缩性泌尿症状时，我们应该首选非激素的治疗方法。在激素依赖型乳腺癌患者中，当出现泌尿生殖症状时，对于那些菲激素疗法无效的患者，就应当使用阴道用激素治疗。使用阴道用激素的决定应当与妇科肿瘤医师共同协商作出。另外，在此之前患者应该被告知应用低剂量阴道雌激素的获益和风险，做到知情同意。目前还没有数据显示应用阴道雌激素缓解乳腺癌或有乳腺癌史的患者的泌尿生殖道症状，会增加癌症复发的风险。
建议与结论:
处于乳腺癌治疗或者治疗后的患者，若伴有泌尿生殖道症状或者萎缩相关的尿道症状，非激素治疗的方法应是首选的。
对于有雌激素依赖的乳腺癌病史且伴有泌尿生殖道的症状的患者，在非激素治疗无效的时候，阴道雌激素的应用是可取的。
在决定给雌激素依赖的乳腺癌病史且伴有泌尿生殖道症状的患者应用阴道雌激素的时候，应该同妇科肿瘤医生一起做出评估。另外，在此之前患者应该被告知应用低剂量阴道雌激素的获益和潜在风险，并做到知情同意。
目前还没有数据显示在正在接受治疗乳腺癌或有乳腺癌病史的患者中，出现泌尿生殖道症状时应用阴道雌激素会增加癌症复发的风险。
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