肥药市场为何一直胖不起来？

【新闻事件】：今天美国处方药管理公司Express Scripts和CVS先后把Vivus的减肥药Qysmia从支付目录中剔除，这令本来就不景气的Qysmia更加雪上加霜。上周Vivus宣布将削减50%的Qysmia销售人员以控制开销，但这个举措显然不能增加Qysmia的销售。与Qysmia同时代的Belviq和Contrave也是步履艰难。最近上市的Saxenda需要注射，疗效也一般。在研的beloranib也是注射剂，而且目前只针对一个很小的特殊人群。减肥药市场为何就一直胖不起来呢？

【药源解析】: 随着高热量饮食的流行和重体力劳动的减少肥胖成为一个全球健康问题，美国有30%以上的肥胖人口，所以潜在市场十分庞大。自有记录以来，全球人均寿命在持续稳定上升。肥胖有可能逆转这个趋势。如果肥胖不能得到有效控制，人均寿命可能会第一次出现下降趋势。肥胖是诸多慢性病尤其是糖尿病的主要风险因素，减肥可以一举多得，同时控制多种常见慢性疾病。那为什么减肥药物却销售并不太好呢？这里的原因错综复杂，并非单一因素造成。

首先很多人并不认为肥胖是疾病，认为肥胖只是美观问题。所以无论患者和支付部门都认为减肥药必须绝对安全才值得使用，令减肥药的开发难度大大增加。当然改变这个看法最好的办法是用临床试验证明减少5%体重也能带来相当健康受益，但这种实验成本很高，如果没有大药厂的参与很难做到。这个下面还会讲到。

其次是疗效。人类进化的两个最重要目标是保护摄入能量和抵御和其它物种为争夺能量受伤带来的感染（免疫系统）。所以要干扰能量储存系统非常困难。除了Qysmia所有减肥药都只能降低~5%体重。这个疗效到底有多大健康受益现在没有定论，但对于一个体重200斤的患者肯定不会不惜一切代价（如副作用和金钱）来降低10斤体重。

第三就是副作用。20年前曾有一个风靡一时的减肥药叫做Phen-fen，是phentermine（芬特明）和fenfluramine（氟苯丙胺）的复方组合，但后来发现有心脏损伤副作用，结果打官司令厂家（惠氏）赔了200多亿美元。加上后来的糖尿病药物罗格列酮事件，现在FDA所有减肥药要做心血管安全性实验。多数减肥药是通过中枢抑制食欲或兴奋中枢，而这些GPCR受体普遍选择性欠佳，所以都有一些副作用。这是医生不愿使用减肥药的一个主要原因。

还有一个因素是芬特明，就是Phen-fen组合中的那个phen。芬特明只被批准用于短期减肥（<3个月）但并不是因为不能长期使用，而是因为这个药很老。当时上市要求低，所以做三个月实验就够了。但实际使用中医生非常相信这个产品，多年来一直是减肥首选药物，现在占减肥市场的80%。

最后就是推广问题。肥胖是经典的重磅药物市场，需要大量销售人员和针对终端患者的推广。这可能是Vivus犯的最大错误。Qysmia能降低10%体重，论疗效绝对天下第一。所以Vivus以为酒好不拍巷子深，拒绝与大药厂合作。Orexigen和武田的合作因为他们擅自公开未结束临床实验而闹的不可开交。Arena的合作伙伴卫材也难以胜任推动这样一个复杂市场的能力和规模。减肥市场需要当年默沙东开辟他汀市场的能量和执行力，当然也需要洛伐他汀那样的颠覆性药物。

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大健康产业