糖网科学防治｜聚集基层糖网防治重难点，上下联动，共筑健康防线

中国是一个糖尿病大国，糖网又是糖尿病非常严重的微血管并发症之一。研究资料显示，糖尿病患者糖网的发病率平均可达23%。并且，随着病程的延长，糖网发病率持续升高，若糖尿病持续时间≥20年，则90%的患者会发生糖网^[1]。然而，很多糖网患者并没有接受规范的治疗，糖网防治工作面临巨大挑战。

为进一步提升公众对于糖网的重视程度，提高糖网治疗的可及性，降低糖网患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列专题访谈栏目。本期高端访谈特邀新疆自治区人民医院王新玲教授、山东省立医院李明龙教授、四川省人民医院雷春涛教授聚焦基层，剖析糖网防治现状，分享糖网防治与管理新策略。

王新玲教授：重视基层糖网防治挑战，上下联动，构建糖尿病共同管理新模式

目前，基层糖尿病的防治工作面临诸多挑战。王新玲教授表示，以新疆为例，新疆地处边界，幅员辽阔，先进医疗理念和医疗资源难以辐射到更广泛的基层医疗机构。“新疆自治区人民医院是新疆自治区糖尿病基层管理办公室挂靠单位，我们也曾多次前往新疆一些比较偏远的县，甚至是县下属的社区医院进行考察指导，在此过程中，也深入了解到了新疆自治区基层糖尿病防治的现状。”

王新玲教授指出，目前基层糖网防治工作主要面临两大挑战，一是大部分基层医院不具备糖网筛查设备；二是基层医生对糖网筛查的认知明显不足。比如，《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）——基于循证医学修订》^[2]明确，所有2型糖尿病患者，一经确诊及之后每年都应该进行糖网筛查，一旦发生糖网，还应加强患者筛查的频率，但大部分基层医疗机构并未提醒患者及时进行筛查。基层医生筛查意识的缺乏、基层医疗设备的匮乏已成为严重影响基层糖网防治的“拦路虎”。因此，不具备糖网筛查设备的基层医疗机构，应尽早将患者转诊到上级医院，或者具有筛查能力的医疗机构，建议定期进行随访筛查，构建上下联动的糖网共同管理模式。

糖网是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病。王新玲教强调，糖尿病本身发病较隐匿，往往在确诊时就可能已经出现了视力损伤。早期筛查、早期诊断和早期治疗对延缓疾病的发生进展、减少视力的丧失至关重要。如果不及时进行糖网筛查，或将错过早期治疗的最佳时机。

国内外相关指南都明确，糖尿病慢性并发症的三级预防需要内分泌科-相关学科、医院-社区的共同协作。王新玲教授表示，内分泌科医生是最早接触到糖尿病患者的，如果能够重视并提高糖网筛查的意识，并积极参与到糖网的筛查工作中，将有助于早期发现糖网患者，使其得到早期治疗，进而改善预后。

王新玲教授表示，糖网的发病机制与微循环障碍存在密切关系，因此改善微循环成为防治糖网的关键所在，而复方丹参滴丸改善微循环作用与NPDR微循环障碍的发病机制一致。循证医学证据显示，复方丹参滴丸参与NPDR的“中西联合”治疗，能延缓DR进展，进而降低失明风险。

李明龙教授：打破科室壁垒，凝聚合力，推进糖尿病管理标准化一站式方案

血糖是影响糖网发生和发展的关键因素，也是可干预、可改变的一大危险因素。李明龙教授介绍，若患者长期处于高血糖状态，由于“代谢记忆效应”，即使后期血糖控制得当，仍容易发生糖尿病相关并发症。糖网也是如此，早期通过药物干预，可以有效地改善症状，如果进展到晚期，无论是药物干预，还是眼科手术治疗，都疗效甚微，甚至会出现失明。因此，对于糖网防治而言，早期血糖管理是一项极具成本效益的重要措施。

李明龙教授指出，作为糖网全程管理工作的重要组成部分，有效实施院内分层管理是“防糖之战”的制胜“密钥”。但是，目前院内血糖管理仍存在一定的问题。

首先，不同的科室之间，关于血糖管理的数据有待进一步一体化。目前，各科室对于血糖管理的认知和方式存在显著差异。对患者血糖的监测频次，各科室之间也缺乏统一的标准，极易导致血糖管理工作脱节。因此，院内血糖管理，要着重打通科室壁垒，凝聚合力，共同服务糖尿病患者。

此外，中西医联合进行糖尿病管理的意识有待进一步提高。糖尿病及其并发症的发生机制较为复杂，尤其对于糖网的发生机制，中医和西医的认知存在一定的差异，同时制定的治疗方案也有所偏差。目前，大量的循证医学证据已证实，单纯依靠中医或者西医治疗糖网，效果明显不足^[3]。中西医结合，已成为目前治疗糖网的“黄金组合”。临床实验证明，复方丹参滴丸联合西医治疗，确实能够延缓非增殖期视网膜病变的进展^[4]。

谈及糖尿病综合管理，李明龙教授表示，目前，全国的各大医院实际上也正在积极开展，通过互联网方式使全院的血糖纳入内分泌科统一管理的行动，以建立糖尿病多学科全方位全流程综合管理模式。

李明龙教授建议，下一步要尽早建立2型糖尿病心血管疾病风险预测的体系。实际上，前述所有的工作，都是为了这一目标而努力探索。此外，目前基层医院内分泌的医疗质量和服务能力有待于进一步提高。对于如何早期筛查、规范化治疗，糖网指南和专家共识虽然都已做出了清晰明确的指导，但是并没有完全贯彻到实践中。只有全国各个层次的医生都对糖网管理有了更为深刻的认识，才能更好地进行标准化管理。

雷春涛教授：多角度解构糖网，分层管理构筑健康防线

糖网是工作年龄人群中主要的不可逆性致盲性眼病之一，全球超50%由糖网导致视力损伤和致盲的病例分布在亚太地区。糖网患者每年进展为威胁视力的比例为3.4%到12.3%^[6,7]。雷春涛教授补充说，糖网显著增加心血管疾病及全因死亡风险，且糖网患者抑郁症的患病率比较高。其中，重度非增殖型糖网和增殖型糖网与抑郁症状独立相关。

糖网主要临床表现为：DME（糖尿病性黄斑水肿），包括黄斑区域弥漫性或局灶性的血管渗漏，其常由渗出性改变导致，包括脂蛋白渗漏（硬性渗出）、血液（点状出血等）；进展性血管病变，包括微血管瘤、视网膜内出血、血管迂曲和血管畸形，最终导致异常毛细血管生成；视网膜毛细血管闭塞，荧光造影常显示无灌注，是公认的潜在致盲并发症，且缺乏有效的治疗手段^[5]。

糖网可防可控，早期筛查、早期诊断、早期治疗可显著降低失明的风险，部分糖网或DME患者无症状，因此必须重视且积极开展糖网筛查并及时管理。雷春涛教授表示，目前，糖网治疗主要包括四个方面：代谢紊乱的控制，包括血糖管理、血压控制和血脂调节；此外，抗血小板治疗、抗凝治疗也是有效的治疗手段；针对糖网的内科治疗，通过改善微循环、抗炎抗氧化应激，能减轻或阻止视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，延缓或阻止微血管基底膜增厚，研究显示复方丹参滴丸等中药对糖网有治疗作用；当疾病进展到重度甚至增殖期时，我们需要及时进行视网膜的激光光凝治疗，玻璃体腔内注射抗VEGF药物，或者体腔注射糖皮质激素，甚至进行玻璃体切割手术。

糖尿病视网膜病变的发生发展，最主要的是长期的高血糖导致血管闭塞，血流不畅。雷春涛教授表示，按照中医的说法，糖网其实是由气滞血瘀引起的糖尿病相关并发症。糖尿病的中医药治疗要遵循辨证论治原则，在协同降糖的同时，改善症状和体征，防止并发症，提高生活质量。其中，复方丹参滴丸经研究对于糖网有显著的治疗作用，已获批2型糖尿病非增殖型糖网治疗适应证。它的主要组分包含了丹参、三七、冰片等，可以有效缓解患者的气滞血瘀，延缓视网膜病变的发生发展。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》明确，糖尿病视网膜病变患者可以考虑使用复方丹参滴丸等^[8] 。

参考文献：

[1]  Arch Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):520-6

[2] 中华医学会眼科学分会眼底病学组 中国医师协会眼科医师分会眼底病学组李. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）　−基于循证医学修订. 中华眼底病杂志, 2023, 39(2). doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230110-00018

[3]Diabetic retinopathy. Nat Rev Dis Primers. 2016 Mar 17;2:16012(BOX 1)

[4] Wang Y, Hao L, Huo Z, et al. Chinese Herbal Medicines, 2021

[5] 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(11): 1026-1042

[6] Charumathi Sabanayagam,et al.Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(2):140‑149.

[7] 对我国防盲治盲工作的几点建议.中华眼科杂志, 2017, 53(1): 1-2.

[8] 中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.